Komplikationen - Fundoplicatio, Short-Floppy-Nissen-Technik, Hiatusplastik mit Netzaugmentation

Verletzung der Milz

• Vermeidung durch subtile Präparation
• blutstillende Maßnahmen (Koagulation, Hämostyptika)
• Splenektomie als Ultimo ratio

Ösophagus-/ Magenwandverletzung

• Vermeidung durch subtile Präparation
• Bruchsackentfernung bei großen Hernien abschätzen, bei zu großem Risiko nur Abtrennung des Bruchsacks von den Zwerchfellschenkeln und Belassen des Bruchsacks im Mediastinum.
• Diagnostik durch intraoperative Blauprobe möglich,
  Therapie durch Übernähung des Defekts und Überdeckung mit der Manschette im Idealfall.
• ggf. intraoperative endoskopische Kontrolle
• bei Ösophagusläsion: eher Nissen-Manschette und Verzicht auf zusätzliche Nähte am Ösophagus 

Blutungen

• Aa. gastricae breves: 
  • Mögliche Komplikation bei der Durchtrennung der Arteriae gastricae breves zur Magenfundusmobilisation.
  • Blutstillung kann bei schlechter Exposition und starker viszeraler Adipositas anspruchsvoll sein.
• Zwerchfellvenen:
  • In enger Nachbarschaft zum Hiatus,
  • Blutstillung kann ebenfalls anspruchsvoll sein.
• Aorta:
  • Verläuft hinter dem Hiatus,
  • eine Verletzung ist theoretisch möglich. 
• Pneumothorax
  • Durch Verletzung der Pleura parietalis bei der mediastinalen Präparation.
  • Bei stabilem Patienten zunächst ohne Konsequenz, sollte der Beatmungsdruck steigen oder die Oxygenierung schlechter werden, zunächst Reduktion des intraabdominellen Druckes oder direkt intraoperative Anlage einer Thoraxdrainage.
  • Am Ende der OP für eine gute Belüftung der Lunge durch manuelle Beatmung bei offenen Trokaren sorgen.
  • Nach Ablassen des Pneumoperitoneums ist eine rasche Rückbildung des Pneumothorax zu erwarten.

Dysphagie

Relevantestes Problem nach laparoskopischer Fundoplicatio

Unterschieden werden müssen:

• Unmittelbar postoperativ auftretende passagere Dysphagie, die durch operationsbedingte Schwellung entsteht und nach wenigen Wochen spontan abklingt. Es handelt sich nur um ein temporäres Problem mit guter Prognose, damit keine Komplikation im eigentlichen Sinne.
   
• Persistierende Dysphagie durch zu eng angelegte Hiatoplastik/Fundusmanschette oder Störungen der propulsiven Peristaltikwelle. Besonders problematisch sind persistierende Stenosierungen durch Narbenbildung und Fibrosierung im periösophagealen Gewebe nach Verwendung eines Netzes am Hiatus, da diese in der Regel nicht durch Bougierungen behoben werden können, sondern eine Resektion erforderlich machen.
  • Diagnostik: Röntgen/ Endoskopie
  • Therapie: Rückstufung des Kostaufbaus, ggf. endoskopische Bougierung (auch mehrfach) frühestens 4 Wochen nach Ersteingriff
  • Ultima ratio (selten): Re-Op mit ggf. Umwandlung der Manschette in eine Hemiplicatio, im schlimmsten Fall partielle Ösophagogastrektomie.

Bemerkung: Dysphagien werden nach Anlage von Teilmanschetten weniger häufig beobachtet. Insbesondere sollten Vollmanschetten bei propulsiver Ösophagusstörung nicht zur Anwendung kommen.

Refluxrezidiv

• Kann für eine Manschetteninsuffizienz durch eine zu weite Erstanlage sprechen. 
• Therapie: Reine Refluxrezidive ohne weitere komplizierende Faktoren zunächst konservativ mittels PPI 
• ggf. bei Persistenz und Therapieresistenz erneute Operation

Manschettenruptur/Manschetteninsuffizienz

• Ein persistierender Reflux oder erneut auftretender Reflux nach der Fundoplicatio kann für ein zu weite Manschette oder komplette Auflösung der Manschette sprechen (Cave: keine resorbierbaren Nähte verwenden!). 
• Die Diagnostik entspricht der vor einer operativen Therapie. 
• Die OP-Indikation und -Durchführung unterscheidet sich nicht von der beim Primär-Eingriff. 

Manschettendislokation

• Teleskopphänomen: Durchrutschen der Manschette (sogenannter „slipped-Nissen“) aufgrund insuffizienter Fixierung der Manschette am Magen bzw. Ösophagus. Die Manschette um­fasst nun nicht mehr den distalen Ö­sophagus und die Kardia, sondern Kor­pus- und Fundu­santeile des Magens. Folge: Kombination von Reflux aus dem sich bildenden Funduspouch und Dysphagie infolge der Funduseinschnürung durch die Manschette.

Therapie: operative Revision/Neuanlage, auch laparoskopisch möglich

Gas-bloat-Syndrom

Der Begriff „Gas bloat“ wird in der Literatur für eine Vielzahl von Post-Fundoplicatio-Symptomen benutzt, die auf eine gasbedingte Dehnung des Magens bei gleichzeitigem Unvermögen aufzustoßen zurückzuführen sein sollen.

• Oberbauchbeschwerden
• Völlegefühl
• Rücken-, Brust- und Schulterschmerzen
• Unvermögen zu erbrechen
• Meteorismus

Therapie: Verzicht auf kohlensäurehaltige Getränke und schwere Mahlzeiten, ggf. Bougierung. Die operative Reintervention beim Gas-bloat-Syndrom dürfte eine Rarität sein. 

 Postoperatives Erbrechen

• Antiemetika
• Prokinetika (Erythromycin 3x100mg)

Schädigung der Vagusinnervation

• Ein Denervationssyndrom des Magens durch eine Schädigung der Vagusinnervation tritt bei bis zu 3% der Patienten auf. 
• Eine operative Korrektur ist nicht erfolgsversprechend,
• ggf. medikamentöse Therapie mit z. B. Prokinetika.
• Im Einzelfall kann eine Pyloroplastik bei Persistenz einer Magenentleerungsstörung notwendig werden. 

Rezidiv der Hiatushernie

• bei axialer Hernie bis 42%, bei paraösophagealen Hernien noch höher
• bei großen Hernien Netzverstärkung des Hiatus aufgrund der Defektgröße unumgänglich

Netzmigration mit Ösophagusarrosion/ Ösophagusstenose

Die Netzperforation in den Ösophagus/Magen wird als dramatischste Komplikation einer Hiatusaugmentation angesehen. Sie kann erst spät postoperativ auftreten, Fälle nach 7 oder 9 Jahren sind bekannt. Gelegentlich kann es gelingen, den Fremdkörper endoskopisch zu bergen, meist ist jedoch eine partielle Ösophagogastrektomie (distale Oesophagofundektomie mit Kontinuitätswiederherstellung durch ein gestieltes Jejunuminterponat mit intramediastinaler Anastomose nach Merendino) indiziert.

Netzinfekt 0,5%

Operative Revision

Perikardtamponade/Pleuraerguss

Bei der Fixierung der Netze muss bei den scharfen Fixierungsmethoden eine zu tiefe Penetration der benachbarten anatomischen Strukturen beachtet werden. Insbesondere bei Verwendung von Ankern. Alternativ wird die Fixation mittels Gewebekleber oder Naht empfohlen