- Intraoperative Blutung
Bei der transfaszialen Fixation muss auf die Verletzung von Bauchwandgefäßen insbesondere die epigastrischen Gefäße geachtet werden. Bei anhaltenden Blutungen durch Tacker empfiehlt sich eine transparietale Umstechung mit einem Fadenfänger.
- Darmverletzung im Rahmen der Adhäsiolyse
Deserosierungen müssen erkannt und unmittelbar übernäht werden.
Bei transmuralen Läsonen ist die Lokalisation (Dünndarm-Dickdarm) und die Menge des Darminhaltaustritts entscheidend ggf. Aufschieben der Netzimplantation auf 4 - 7 Tage später.
Bei massivem Stuhlaustritt sollte konvertiert werden.
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Intraoperativen Komplikationen
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Postoperativen Komplikationen
- Nachblutung/Hämatom/Pneumothorax
Sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion. Hb-relevante Nachblutungen und große symptomatische Hämatome müssen revidiert werden. Tacker möglichst nicht am Zwerchfell verwenden, es sind Herztamponaden und Pneumothoraces mit Todesfolge beschrieben. Alternativ können biologische Kleber verwendet werden.
- Unbemerkte sekundäre Darmperforation
Bei Abweichen des erwarteten postoperativen Verlaufs und V.a. eine unerkannte Darmläsion (Fieber, Peritonismus, Ileus, Infektparameter) muss chirurgisch exploriert werden. Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion und abdominelle Lavage, antibiotische Behandlung, ggf. Netzexplantation. Letalität ca. 3 %.
Eine Adhäsiolyse sollte möglichst nur mit der Schere durchgeführt werden. Monopolarer Strom kann punktuell angewandt, auf Ultraschallscheren wegen unbemerkter thermischer Schäden komplett verzichtet werden.
Unbemerkte Darmläsionen sind nicht nur bei der Adhäsiolyse, sondern auch beim primären Zugang durch Darmdurchstich möglich.
- Postoperative Darmparalyse/manifester Ileus
Eine Darmparalyse nach ausgedehnter Adhäsiolyse oder Darmwandübernähung ist häufig. Es empfiehlt sich ein langsamer Kostaufbau ggf. Gabe von antiemetischen Medikamenten, um Würgen und Erbrechen zu vermeiden. Gabe eines Prokinetikums (z.B. Neostigmin) zur konservativen Darmstimulation, bei einem manifesten Ileus Reoperation mit Detektion und Behebung der Ursache.
- Akute/chronische Schmerzen postoperativ
Akute postoperative Schmerzen entstehen am ehesten durch flächige Manipulationen am Peritoneum parietale oder das Pneumoperitoneum als solchem.
Chronische postoperative Schmerzen definiert bereits 1986 durch die «International Association for the Study of Pain» als Schmerzen, die mehr als drei Monate trotz optimaler konservativer Therapie anhalten.
Mögliche Ursachen sind eine traumatische Schädigung der Nerven durch Einnähen bei der Netzfixation insbesondere bei Verwendung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial oder Einklemmen von Nerven in Tacks.
Konsequente postoperative Analgesie. Bei therapierefraktären Schmerzen, die punktuell auf einen transfaszialen Haltefaden lokalisiert werden, sollte dieser über einen umschriebenen Zugang entfernt werden. Identifizierung einer segmentalen Ausbreitung und Versuch einer segmentalen Blockade ggf. Neurektomie des betroffenen Interkostalnerven. Netzentfernung Ultima Ratio.
Risikofaktoren sind vorbestehender oder schlecht eingestellter früh-postoperativer Schmerz, weibliches Geschlecht und Weite der Bruchlücke > 10 cm.
- Serom
Ein Serom ist abhängig von der Größe des Bruchsacks regelmäßig vorhanden und ohne therapeutische Konsequenz, ggf. sonographische Verlaufskontrolle. Sollte die Größe des Seroms zu klinischen Symptomen führen, kann im Einzelfall eine Punktion (absolut steril!) durchgeführt werden (ggf. mit mikrobiologischer Untersuchung). Bei Rezidivseromen sollte nicht mehrfach punktiert, sondern dann sonographisch-kontrolliert eine Drainage eingelegt und für einige Tage konsequent abgeleitet werden. Cave: Jede Punktion erhöht die Gefahr einer Netzinfektion.
- Netzinfekt
Ein echter Netzinfekt ist sehr selten und manifestiert sich als Peritonitis. Bei kontaminierten Verhältnissen ist das Risiko für einen Netzinfekt signifikant erhöht. Eine postoperative Peritonitis ist meistens durch eine unbemerkte Darmläsion hervorgerufen, so dass dann auch eine Revision erfolgen muss. Bei manifester Peritonitis muss das Netz entfernt werden. Bei mäßiger oder umschriebener Peritonitis ohne klinische Sepsis ist ein konservativer Versuch gerechtfertigt. Verbessert sich die Situation über die nächsten 2 - 3 Tage nicht, besteht die Indikation zur Netzentfernung.
- Pseudorezidiv/Bulging
Außer durch eine Serom oder Hämatom, das ähnlich wahrgenommen wird wie die präoperative Symptomatik insbesondere durch Schwellung, kann es bei großen Hernien in bis zu 17 % zu einem sog. Bulging kommen. Dabei kommt es durch die fehlende Rekonstruktion der Bauchwand zu einem bereits früh postoperativ nachweisbarem Hervortreten des Netzes durch die große Bruchlücke ohne eigentliche Hernie.
- Rezidiv ca 10 - 15 %
Risikofaktoren sind ein Herniendurchmesser von > 5 cm, intraabdominelle Adipositas und eine laterale Defektlokalisation.
Beim IPOM entsteht das Rezidiv typischerweise im Randbereich infolge zu geringer Überlappung oder Netzschrumpfung.
Bei klinisch irrelevantem Rezidiv mit Beschwerdefreiheit, meist als Zufallsbefund i.R. einer Bildgebung aus anderen Motiven, besteht nur bedingt eine OP Indikation. Bei Größenprogredienz oder Beschwerden sollte eine Reoperation erwogen werden.
- Adhäsionen/Netzmigration/Darmfistel
Durch den direkten Kontakt des Netzimplantats zur Bauchhöhle kann es zu Adhäsionen zum Darm in seltenen Fällen mit Netzmigration und Ausbildung von enterischen Fisteln kommen.
In den meisten Fällen bleiben die Adhäsionen ohne Folge, so lange direkter Kontakt des Darms zu Polypropylen vermieden wird. Eine intraperitoneale Lage einer Polypropylenprothese führt in mehr als 20 % zur Notwendigkeit einer Darmresektion.
- Verschlechterung einer portalen Hypertension
Im Bereich des Ligamentum falciforme nur sehr kritische Durchtrennung venöser Kollateralkreisläufe, sollte nur eine offene Vena umbilicalis vorliegen, kann diese geklippt werden.
- Nachblutung/Hämatom/Pneumothorax