Der plastische Fistelverschluss in Verschiebelappentechnik ist ein sphinkterschonendes Verfahren mit guten Ergebnissen, das seit mehr als 100 Jahre angewendet wird, weltweit verbreitet und somit immer noch aktuell ist.
Ziel ist, die innere Fistelöffnung mittels einer lokalen Lappenplastik in unserem Beispiel bestehend aus Mukosa und Submukosa zu verschließen. Es gibt Modifikationen die zusätzlich Teile der inneren Sphinkter-/Rektummuskulatur verwenden oder aber einen Rektumvollwandlappen bilden.
Der beschriebene Technik eignet sich insbesondere für hohe und suprasphinktäre Analfisteln ohne Seitenäste oder verbliebene Abszesshöhlen und weist gute Heilungsraten auf.
Ätiologie der kryptoglandulären Analfisteln
Die kryptoglanduläre Hypothese nach Parks gilt als allgemein akzeptierte Erklärung für die Entstehung perianaler Abszesse und Fisteln. Demnach resultiert zunächst ein perianaler Abszess aus der Obstruktion einer Proktodäaldrüse bzw. ihres Drüsengangs mit nachfolgender Infektion. Die Fistel stellt dabei den Abszessdrainagekanal dar, der infolge einer chronischen Entzündung und Epithelialisierung entsteht. Die innere Öffnung aller kryptoglandulären Analfisteln befindet sich –entsprechend der Proktodäaldrüsenmündung− in einer Analkrypte an der Linea dentata, wohingegen die äußere Fistelöffnung in der perianalen Haut liegt.
Die Klassifikation kryptoglandulärer Analfisteln basiert auf ihrem Verlauf in Relation zum analen Sphinkterapparat. Man unterscheidet
· Subanodermale/subkutane Analfistel
· Intersphinktäre Analfistel
· Transsphinktäre Analfistel
Bemerkung: Bei der transsphinktären Analfistel durchdringt der Fistelgang den Sphincter ani externus und tritt in die Fossa ischioanalis ein. Je nachdem, ob der Sphincter ani externus im kranialen oder kaudalen Anteil vom Fistelgang durchbohrt wird, spricht man von einer „hohen“ bzw. „tiefen“ transsphinktären Analfistel. Die hoch-transsphinktäre Fistel ist nicht eindeutig definiert. Gewöhnlich spricht man von einer hohen transsphinktären Anafistel bei >30% betroffenem Sphincter ani externus, d. h. die Fistel durchzieht den Muskel in seinen oberen zwei Dritteln.
Eine Fistelspaltung sollte nur bei einfachen Analfisteln durchgeführt werden, bei denen wenig anale Sphinktermasse betroffen und die präoperative Kontinenzleistung nicht eingeschränkt ist. Dies betrifft subanodermale/ subkutane und intersphinktäre bedingt auch tiefe transsphinktäre Analfisteln. Da der anale Sphinkterapparat bei Frauen ventralseitig weniger prominent ausgebildet ist, ist bei Spaltung von anterioren Fisteln Vorsicht geboten, insbesondere bei anamnestisch bekannten Geburtsverletzungen.
Bei der endgültigen chirurgischen Analfistelversorgung gilt der Grundsatz: Die innere Fistelöffnung muss stets mitreseziert werden, da sie den Ausgangspunkt von kryptoglandulären Analfisteln darstellt – unabhängig von Höhe und Verlauf der Analfistel. Ein Belassen der inneren Fistelöffnung erhöht das Risiko eines Rezidivs, das sich durch narbige Veränderungen nach proximal ausdehnen kann und zur Entstehung komplexer suprasphinktärer Fisteln und supralevatorischer Abszesse führen kann