تدبير التهاب الزائدة الدودية الحاد
إن التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) ليس، كما كان يُعتقد لفترة طويلة، التهابًا خطيًا للزائدة الدودية يؤدي حتمًا إلى الانثقاب والتهاب الصفاق مع ما يتبعه من إنتان ولربما الوفاة في حال غياب التدخل الطبي. بل إن التهاب الزائدة الدودية الحاد هو مرض أكثر تباينًا وتعقيدًا بكثير.
يُميَّز بين التهاب الزائدة الدودية غير المعقّد (UA؛ سماكة التهابية في الزائدة الدودية) والتهاب الزائدة الدودية المعقّد (KA) الذي يوجد في نحو 20% من الحالات، والمُعرّف بحدوث غنغرينة أو انثقاب في الزائدة الدودية أو خرّاج حول الزائدة. غير أنهما لم يعودا يُفهمان كمرحلتين متتاليتين لمرض واحد، بل يُفهمان في غالبية الحالات ككيانين مرضيين مختلفين [1]. ويستند هذا الإدراك إلى بيانات وبائية تُظهر أن معدّلات حدوث كلا الشكلين تتطور بشكل مستقل عن بعضها البعض [2, 3].
التشخيص
إلى جانب القصة المرضية، يُعدّ إجراء فحص سريري مع مراعاة مختلف علامات التهاب الزائدة الدودية (McBurney وLanz وBlumberg وRovsing وPsoas) وكذلك سحب عينة دم أمرًا إلزاميًا [4]. وغالبًا ما يكون انتقال الألم من المنطقة الشرسوفية إلى أسفل البطن الأيمن في القصة المرضية دالًّا على التهاب الزائدة الدودية الحاد [5].
تُعدّ زيادة الكريات البيض (Leukozytose) وارتفاع CRP من مؤشرات الالتهاب غير النوعية [6]. ويكون وجود التهاب الزائدة الدودية الحاد أكثر احتمالًا عند إثبات متغيّرين أو أكثر بشكل إيجابي، بينما يبدو غير مرجّح في حال غياب جميع المتغيّرات [7]. ولا يحمل البروكالسيتونين (Procalcitonin) أهمية ذات صلة في التشخيص الروتيني، إلا أن ارتفاع قيم البروكالسيتونين بالتزامن مع ارتفاع قيم CRP يترابط مع التهاب الزائدة الدودية المعقّد [8,9].
إن ارتفاع درجة حرارة الجسم والحمى من الأعراض غير النوعية، لكنها تترابط مع التهاب الزائدة الدودية الحاد المتقدّم، لذا ينبغي قياس درجة الحرارة بشكل روتيني [6]. ووفقًا لتحليل تلوي (Metaanalyse)، فإن الفحص الرقمي المستقيمي ليس ضروريًا بالضرورة [10].
ينبغي إجراء تحليل بول (اختبار الشريط) بشكل روتيني، وكذلك اختبار حمل لدى النساء الشابات في سنّ الإنجاب [4].
مقاييس التهاب الزائدة الدودية
لأجل تقدير احتمال وجود التهاب الزائدة الدودية الحاد بشكل أفضل، جرى تطوير مقاييس مختلفة: مقياس Alvarado (MANTRELS)، ومقياس الاستجابة الالتهابية لالتهاب الزائدة الدودية (AIR أو مقياس Andersson)، ومقياس التهاب الزائدة الدودية لدى الأطفال (PAS)، ومقياس Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)، ومقياس التهاب الزائدة الدودية لدى البالغين (AAI) [11-14]. ويمكن لهذه المقاييس أن تُيسّر اتخاذ القرار [15]، غير أنها نادرًا ما تُستخدم في الممارسة السريرية اليومية في ألمانيا.
التشخيص بالتصوير
باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية (النوعية 71-94%، الحساسية 81-98%) يمكن، عند توفر الخبرة المناسبة، تأكيد التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) بشكل موثوق، إلا أنه ليس موثوقًا بما يكفي لاستبعاده بشكل مؤكد [16، 17، 18]. ويُعد التصوير المقطعي المحوسب (CT) للبطن (الحساسية 76-100%، النوعية 83-100%) متفوقًا على الموجات فوق الصوتية في استبعاد التهاب الزائدة الدودية الحاد أو تأكيد تشخيصه [16]. غير أنه لا ينبغي الاستهانة بالتعرض للإشعاع، خاصةً لدى الأطفال والمراهقين والحوامل [11]. وهنا يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (الحساسية 97%، النوعية 95%) بديلاً آمنًا عن التصوير المقطعي المحوسب دون التعرض للإشعاع [16].
يُجرى التصوير في الولايات المتحدة لدى أكثر من 80% من المرضى (غالبًا التصوير المقطعي المحوسب)، بينما في أوروبا لا يُجرى التصوير لدى نحو 1/3 من المرضى المشتبه بإصابتهم بالتهاب الزائدة الدودية، وفي أستراليا لدى نحو 3/4 منهم [15]. وتعتبر الإرشادات الهولندية التصوير أمرًا لا غنى عنه في تشخيص التهاب الزائدة الدودية [19].
علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد - الجراحي
لا يوجد حاليًا دليل إرشادي من ألمانيا لعلاج التهاب الزائدة الدودية. أما على الصعيد الدولي، فتوجد "Guidelines for Laparoscopic Appendectomy" الصادرة عن Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). وقد نُشرت إرشادات أحدث من قِبل European Association of Endoscopic Surgery في إطار مؤتمر توافقي (EAES) وكذلك من قِبل World Society of Emergency Surgery (WSES) [11، 16، 20]. وتتفق الإرشادات إلى حد كبير في التوصية بـاستئصال الزائدة الدودية بالتنظير كإجراء علاجي من الخيار الأول.
في استئصال الزائدة الدودية بالتنظير يُبلَّغ عن ارتفاع معدل الخراجات داخل البطن، خاصةً في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA)، بينما تترافق التقنية المفتوحة مع معدل أعلى من التهابات الجرح واضطرابات المرور المعوي [21، 22، 23].
في التهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) يقلل إعطاء مضاد حيوي واسع الطيف في الفترة المحيطة بالجراحة (single-shot) من حدوث التهابات الجرح والخراجات. في التهاب الزائدة الدودية غير المعقد (UA) لا يكون استمرار المضادات الحيوية بعد الجراحة مفيدًا، أما في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA) فينبغي الاستمرار بها لمدة 3 إلى 5 أيام مع مراعاة الحالة السريرية والقيم المخبرية [11].
توقيت العملية في التهاب الزائدة الدودية الحاد
في حال الاشتباه بالتصوير بوجود التهاب زائدة دودية غير معقد (UA)، يمكن تأجيل استئصال الزائدة الدودية لمدة 12-24 ساعة بعد البدء الفوري بالعلاج بالمضادات الحيوية دون زيادة في المراضة. أما لدى المرضى ≥ 65 عامًا أو المصابين بأمراض مصاحبة، فينبغي إجراء العملية خلال ≤ 12 ساعة من تحديد التشخيص. ويترافق استئصال الزائدة الدودية بعد ≥ 48 ساعة مع معدل أعلى من الالتهابات الجراحية [11، 24، 25، 25a، 25b].
في التهاب الزائدة الدودية المعقد (KA) المصحوب بفلغمون أو خراج، لا يمكن وفقًا للبيانات الحالية إصدار توصية مؤكدة بشأن توقيت العملية. وتتحدد درجة الإلحاح هنا بحسب شدة النتائج السريرية والأمراض المصاحبة. أما في التهاب الزائدة الدودية المثقوب مع وجود هواء حر، فيوجد بلا شك استطباب عاجل للعملية [26].
العلاج التحفظي في التهاب الزائدة الدودية غير المعقد
يُظهر العلاج التحفظي الأولي بالمضادات الحيوية لالتهاب الزائدة الدودية غير المعقد (UA) — الذي يُؤكَّد غالبًا بالتصوير المقطعي المحوسب (CT) — فعاليته لدى حوالي 86 % من المرضى. وفي حال فشل العلاج التحفظي (14 % من الحالات مع استمرار الأعراض أو حتى تفاقمها) ينبغي إجراء استئصال زائدة دودية عاجل [27]. أما المرضى الذين يستجيبون أوليًا للمضادات الحيوية، فيمكن تجنيبهم استئصال الزائدة الدودية في السنة الأولى في نحو 80 % من الحالات، إلا أن 22.5 % على الأقل يُصابون بالتهاب زائدة دودية متكرر خلال السنة الأولى [28]. وفي دراسة بمتابعة استمرت 5 سنوات، بلغت نسبة حدوث التهاب الزائدة الدودية المتكرر 27 % في السنة الأولى، و34 % بعد سنتين، و35.5 % بعد 4 سنوات، و39 % بعد 5 سنوات [29]. وتشير مراجعة صدرت عام 2019 إلى أن ما يصل إلى 37 % من المرضى الذين عُولجوا تحفظيًا في البداية يحتاجون رغم ذلك إلى استئصال الزائدة الدودية خلال سنة واحدة [29a]. ولم يُظهر تحليل تلوي (Metaanalysis) صدر عام 2019 أي ارتفاع ذي دلالة إحصائية في معدل الانثقاب لدى التهاب الزائدة الدودية غير المعقد (UA) المؤكَّد بالتصوير تحت العلاج التحفظي، إلا أن فعالية العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة الدودية الحاد (AA) أعلى [28، 30].
علاج التهاب الزائدة الدودية المعقد
لا يوجد حاليًا مفهوم موحّد دوليًا قائم على الأدلة لعلاج التهاب الزائدة الدودية المعقد (CA).
توجد بعض الدراسات الاستعادية والتحاليل التلوية التي تُظهر انخفاض معدل الاعتلال في التدبير التحفظي أو التداخلي لالتهاب الزائدة الدودية المعقد (CA) مقارنةً بالاستئصال الفوري للزائدة الدودية [31، 32]. في المقابل، تثبت دراسات أخرى تفوّق العلاج الجراحي لالتهاب الزائدة الدودية المعقد (CA) [33، 34، 35]. ويقارن تحليل تلوي صدر عام 2019 بين مجموعتين من المرضى: المجموعة التنظيرية (استئصال الزائدة الدودية أو الغسل مع التصريف) والمجموعة التحفظية (المضادات الحيوية فقط أو المضادات الحيوية مع التصريف التداخلي). أظهرت المجموعة التنظيرية معدلات أعلى من المسارات الخالية من المضاعفات، ومدة إقامة أقصر في المستشفى، وانخفاضًا في نسبة حدوث تكرار الخراجات أو بقاياها. وبذلك يُفضّل التحليل التلوي بوضوح المعالجة التنظيرية لالتهاب الزائدة الدودية المعقد (CA) [34].
ينبغي عدم إجراء استئصال الزائدة الدودية بالتنظير على فترات (interval appendectomy) بعد 4 إلى 6 أشهر من التهاب الزائدة الدودية المعقد (CA) إلا لدى مرضى مختارين (مثلاً عند استمرار الأعراض)، إذ إنها ترتبط بمعدل تحويل (conversion) أعلى، ومضاعفات أثناء العملية أكثر بشكل ذي دلالة، والتهابات داخل البطن، مقارنةً بالاستئصال الفوري للزائدة الدودية [36، 37].
وحتى وإن كان العلاج التحفظي يكتسب أهمية متزايدة، تشير منشورات مختلفة إلى أن المعطيات الحالية غير كافية للعدول عن النهج الجراحي الأولي في التهاب الزائدة الدودية الحاد [38-41]. وتتمثل نقطة النقد الرئيسية في غياب الدراسات المعشّاة المضبوطة بالغُفل (placebo) والمعمّاة لتوضيح المسارات طويلة الأمد فيما يتعلق بالآثار غير المرغوبة للعلاج التحفظي.