استئصال الزائدة الدودية هو أكثر العمليات البطنية شيوعاً في العالم. ويبلغ خطر الخضوع لاستئصال الزائدة الدودية على مدى العمر 7-8%.
يثير هذا النموذج في مفهوم علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد حالياً نقاشات مكثفة، وأصبح موضع تساؤل منذ نُشرت نماذج العلاج المحافظ ووجدت طريقها إلى تشكيل الرأي العام.
في الوقت الحالي، لا تكفي البيانات المتوفرة للتعرف على أفضلية العلاج المحافظ، لا سيما في الشكل غير المعقد، ولذلك لا يمكن إصدار توصية بالعلاج المحافظ لالتهاب الزائدة الدودية. وقد وُضعت توصيات علاج التهاب الزائدة الدودية الحاد على أساس الأدلة (evidence-based) في كل من مجلة Chirurg (توصيات مجموعة خبراء في ضوء الأدبيات الحالية: Andric et al. Chirurg 2020; 91:700-711) ومجلة Deutsches Ärzteblatt (Téoule et al. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 764-74).
يمكن تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى التهاب غير معقد ومعقد تبعًا لدرجة الشدة. ووفقًا لجمعية جراحة المناظير الأوروبية (EAES - European Association of Endoscopic Surgery)، فإن التهاب الزائدة الدودية غير المعقد هو التهاب في الزائدة الدودية دون وجود دليل على الغرغرينا، أو الفلغمون المحيط، أو سائل قيحي حر، أو خُراج.
ينبغي إجراء تصنيف التهاب الزائدة الدودية الحاد إلى الشكل غير المعقد أو المعقد قبل بدء العلاج، وذلك لاختيار العلاج المناسب.
على مدى سنوات عديدة، كان المدخل المفتوح عبر الشق المتناوب في أسفل البطن الأيمن يُعدّ الإجراء المعياري. أما اليوم، فيُجرى في ألمانيا بشكل روتيني استئصال الزائدة الدودية بالمنظار. ومع ذلك، لا يزال المدخل المفتوح مبرَّرًا. وكلا المدخلين الجراحيين مشروعان على مستوى العالم.
يمكن إجراء استئصال الزائدة الدودية العَرَضي في حال عدم وجود موانع، لأنه على الرغم من كون الزائدة الدودية سليمة المظهر بالعين المجردة، قد يوجد نسيجيًا التهاب في الزائدة الدودية أو أمراض أخرى مثل الانتباذ البطاني الرحمي (Endometriose)، أو الأورام (Neoplasie)، أو الانسداد بسبب حصوات الزائدة الدودية (Appendikolithen) أو الطفيليات.
يمكن علاج التهاب الزائدة الدودية غير المعقد بشكل تحفظي في ظل الظروف المناسبة. غير أن تحليلًا تلويًا (Metaanalyse) نُشر عام 2019 (Prechal et al.: Antibiotic therapy for acute uncomplicated appendicitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2019) يُظهر أن ما يصل إلى 37% من المرضى البالغين الذين عُولجوا في الأصل بشكل تحفظي يخضعون لاستئصال الزائدة الدودية خلال عام واحد.
من عوامل الخطر لفشل العلاج التحفظي وزيادة معدل الاعتلال: وجود حصاة الزائدة الدودية (Appendikolith)، والسمنة، والعمر > 65 عامًا، وكبت المناعة، ونقص المناعة المكتسب، والحوامل.
في حال فشل العلاج غير الجراحي (استمرار الأعراض أو تفاقمها؛ حوالي 14%)، يجب إجراء الجراحة بشكل عاجل. وعادةً ما يوجد في هذه الحالة وضع جراحي معقد وصعب من الناحية التقنية.
يُعدّ التهاب الزائدة الدودية المعقد حالة مرضية خطيرة. وفي حال حدوث انثقاب حر، يجب إجراء الجراحة فورًا.
في حالة الفلغمون المحيط بالزائدة الدودية أو الخُراج المحيط بالأعور (perityphlitischer Abszess)، لا تسمح المعطيات الحالية بتقديم توصية موثوقة بشأن توقيت الجراحة. ويُوصى عمومًا بإجراء استئصال سريع للزائدة الدودية، خاصةً لدى المرضى ذوي عوامل الخطر، في حين يُعالج الخُراج الكبير (Makroabszess) والورم الالتهابي المتكتل (Konglomerattumor) بالأحرى بالتدخل و/أو بالمضادات الحيوية.
في حال الكشف بالموجات فوق الصوتية عن وجود زائدة دودية/بقية زائدة دودية بعد 6-8 أسابيع، ينبغي إجراء استئصال زائدة دودية فاصل (Intervallappendektomie).
وفقًا للأدبيات الطبية الحالية (Li et al.: Effect of delay to operation on outcomes in patients with acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Surg 2019؛ van Dijk et al.: Meta-analysis of in-hospital delay before surgery as a risk factor for complications in patients with acute appendicitis. Br J Surg 2018؛ Cameron et al.: Time to appendectomy for acute appendicitis: A systematic review. J Pediatr Surg 2018; 53: 396–405)، يمكن تأجيل استئصال الزائدة الدودية تحت العلاج بالمضادات الحيوية في الحالات غير المعقدة المشتبه بها تصويريًا لمدة 12-24 ساعة من وقت التشخيص دون أن يؤدي ذلك إلى زيادة معدل الانثقاب. وتوجد استثناءات للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا أو المصابين بأمراض مصاحبة ذات صلة، ولا سيما كبت المناعة ونقص المناعة، حيث ينبغي إجراء الجراحة مبكرًا وعدم تجاوز فاصل زمني قدره 12 ساعة. وينطبق الأمر نفسه على الأطفال والمراهقين.
لدى النساء الحوامل، ينبغي إجراء استئصال عاجل للزائدة الدودية بسبب خطر الإجهاض. ويمكن إجراء استئصال الزائدة الدودية دون مشاكل في أي ثلث من أثلاث الحمل.
في حال كانت الزائدة الدودية غير ملحوظة عيانيًا أثناء العملية وغياب تشخيص تفريقي، ينبغي إجراء استئصال الزائدة الدودية، إذ يُشخَّص التهاب الزائدة نسيجيًا في 29% من هذه الحالات رغم ذلك. وإذا تم التوصل إلى تشخيص آخر أثناء العملية، فيمكن الاستغناء عن إزالة الزائدة الدودية.
أورام الزائدة الدودية كنتيجة عرضية للفحص النسيجي المرضي:
في عينات استئصال الزائدة الدودية التي يفحصها اختصاصيو علم الأمراض، توجد أورام كنتيجة عرضية في ما يصل إلى 2% من العينات أثناء المعالجة النسيجية المرضية. ويمكن تصنيف هذه الأورام في الزائدة الدودية وفقًا لتصنيف منظمة الصحة العالمية (WHO) إلى مجموعتين رئيسيتين هما الأورام العصبية الصماوية (NET) والأورام المخاطية.
إن الأورام العصبية الصماوية للزائدة الدودية، وهي ما يُسمى بالسرطاويات الزائدية (appendiceal carcinoids)، هي نتائج نسيجية عرضية نادرة تُلاحظ بشكل شبه حصري بعد العملية عقب استئصال الزائدة الدودية. ويقع معظمها في قمة الزائدة الدودية، ويكون حجمها أصغر من 2 سم ولا تنتقل نقيليًا. لذلك نادرًا ما يكون الاستئصال الإضافي ضروريًا. وتستوجب الحالات التالية إجراء استئصال ثانوي للقولون الأيمن (right hemicolectomy) مع استئصال العقد اللمفية المساريقية: ورم أولي > 2 سم، ارتشاح مساريق الزائدة، سرطاوي الخلايا الكأسية (Goblet Cell Carcinoid)، تمايز متوسط أو عالي الدرجة، استئصال زائدة من نوع R1.
يمكن تصنيف الأورام المخاطية فرعيًا إلى السرطان الغدي المخاطي الغازي والأورام المخاطية منخفضة الدرجة ذات النمو الإزاحي LAMN (low-grade muzinöse Neoplasien)، والتي تُعتبر مراحل سابقة للورم المخاطي الكاذب البريتواني PMP (Pseudomyxoma peritonei).
يمكن لهذه الأورام المنتجة للمخاط في لمعة الزائدة الدودية أن تتمزق مع مرور الوقت وأن تؤدي إلى انتشار في التجويف البطني.
لا توجد في الأدبيات الطبية نظم علاجية واضحة للنتيجة العرضية لورم LAMN. ويجب أن يأخذ العلاج في الاعتبار خطر التطور المحتمل لورم PMP وأن يوازنه مقابل مراضة العلاج ووفياته.
يُصنّف Mc Donald وزملاؤه الـ LAMN إلى نوعين، حيث تكون المعايير المميِّزة هي وجود الميوسين أو انفتاق (herniation) الميوسين في/إلى جدار الزائدة الدودية، أو انثقاب جدار الزائدة الدودية، أو الكشف عن الميوسين خارج الزائدة الدودية دون دليل على وجود انثقاب.
يُشكّل هذا التصنيف أساس القرار العلاجي في معظم مراكز الـ HIPEC.
يبدو أن النوع LAMN Type 1 فقط يُعالج بشكل كافٍ بواسطة استئصال الزائدة الدودية بحدود R0. أما في حالة LAMN Type 1 مع استئصال R1 وكذلك جميع أورام LAMN Type 2، فيُوصى بإجراء HIPEC وقائي (العلاج الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة - Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy) مع استئصال موضعي للصفاق (peritonectomy)، وفي حالة R1 يُضاف إليه إعادة استئصال حواف القطع. ويمكن إجراء الاستئصال الموضعي للصفاق في أسفل البطن والـ HIPEC بالمنظار (laparoscopically).
يتطلب سرطان الزائدة الدودية المخاطي الغازي (invasive mucinous appendiceal carcinoma) استئصالاً نصفياً للقولون (hemicolectomy) وفق مبادئ علم الأورام، ويُوصى بإجراء HIPEC علاجي (+ Cytoreductive Surgery (CRS)) أو وقائي.
