فتوق جدار البطن
تُعدّ فتوق جدار البطن الأولية (الفتوق السرّية، والفتوق فوق المعدية) والثانوية (الفتوق الجراحية/الندبية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. ففي عام 2018 عُولج في ألمانيا 60,566 فتقًا سرّيًا، و49,387 فتقًا ندبيًا، و10,695 فتقًا فوق معدي بصفة داخلية (تنويم) [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، فإن قاعدة البيانات المبنية على الأدلة لاتخاذ قرارات علاجية محددة تُعدّ غير كافية في الإرشادات [2, 3, 4, 5, 6].
يمثّل استخدام تقنيات الشبكة (mesh) المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعدّ وضع الشبكة خلف عضلات جدار البطن (retromuscular) وخارج التجويف البطني الوضعية المفضّلة [2, 3, 4, 5, 6].
للحدّ من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة ولتجنّب المخاطر المحتملة لتلامس الشبكة مع الأحشاء البطنية في تقنية IPOM، طُوّرت تقنيات مبتكرة متعددة [3, 4, 6]. وتتميّز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالتنظير الداخلي في الطبقة تحت العضلية (sublay)/خلف العضلية (retromuscular)/أمام الصفاق (preperitoneal).
تصنيف فتوق جدار البطن
وضعت جمعية الفتق الأوروبية (European Hernia Society) تصنيفًا لفتوق جدار البطن الأولية والثانوية [7]. وفيما يتعلق بقطر العيب، تُصنّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتوق السرّية والفتوق فوق المعدية إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). غير أن هذا التصنيف البسيط يكون إشكاليًا في فتوق جدار البطن الأولية في الخط الناصف، وخصوصًا عند وجود تباعد المستقيمتين (rectus diastasis) في الوقت نفسه. وفي هذه الحالات يُستحسن تحديد عرض وطول تباعد المستقيمتين وأخذهما بعين الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الندبية) في البداية على موقع العيب الإنسي (medial) والوحشي (lateral) في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موقع العيب في الفتوق الندبية الإنسية بدقة أكبر بالمصطلحات: تحت الرهابي (subxiphoidal)، وفوق المعدي (epigastric)، والسرّي (umbilical)، وتحت السرّي (infraumbilical)، وفوق العانة (suprapubic). أما في العيوب الوحشية فيُميَّز بين تحت الضلعي (subcostal)، والجانبي (lateral)، والحرقفي (iliac)، والقطني (lumbar). ولمّا كان عرض العيب يؤثّر سلبًا على النتيجة بعد الجراحة في علاج الفتوق الندبية، فإنه يُؤخذ بعين الاعتبار بصفة خاصة في التصنيف. وبحسب عرض العيب تتفاوت الفتوق الندبية إلى W1 (< 4 سم)، وW2 (≥ 4–10 سم)، وW3 (> 10 سم) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق «الجبن السويسري» "Swiss-cheese")، تُجمّع هذه العيوب عند قياس طول العيب وعرضه. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الندبية الناكسة، التي تشكّل نحو 25 % من إجمالي حالات الفتوق الندبية، تصنيفًا منفصلًا [7, 9, 10].
التشخيص
في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم بالإضافة إلى الفحوصات السريرية أيضاً الموجات فوق الصوتية (Ultraschall) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. وقد خلصت مراجعة منهجية حول تشخيص الفتق الجراحي (Narbenhernie) إلى أن معدل انتشار الفتق الجراحي يزداد عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري المحض [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة ببعضها، يوفّر فحص الـ CT النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعدّ فتوق جدار البطن ذات عرض العيب الأكبر من 10 سم فتوقاً معقّدة [12]. ويُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRT قبل الجراحة لدى هؤلاء المرضى لتخطيط التكتيك الجراحي وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكوّنات (Komponentenseparation) ضرورياً في العادة، والذي يجب إعلام المرضى قبل الجراحة عن معدل مضاعفاته المرتفع [13, 15]. كما يوفّر فحص الـ CT أو MRT معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو ما يُعدّ حاسماً في تخطيط طريقة إعادة البناء المناسبة [13].
Tailored Approach
لعلاج فتوق جدار البطن اعتباراً من حجم عيب ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (Netztechnik) [2]. وتشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مؤشَّراً له في الفتوق الشرسوفية (epigastrische) والسُّرِّية (Nabelhernien) بالفعل عند قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي تطبيقها فقط في العيوب < 1 سم [3].
نظراً لاختلاف التوصيات، يوجد هامش تقديري في العيوب من 1 إلى 2 سم. وفي فتوق جدار البطن الأولية ينبغي تطبيق تقنية الشبكة على الأقل اعتباراً من قطر عيب يتجاوز 2 سم [2, 3]. ويُوصى في إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق والجمعية الأوروبية للفتق بتقنية شبكة ما قبل الصفاق (präperitoneale Netztechnik) للعيوب حتى 4 سم، إلا أنه توجد أيضاً إمكانية معالجة العيب بواسطة تقنيات الـ Sublay قليلة التوغّل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة آنفاً بالدرجة الأولى على المرضى الذين لا يعانون من السمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 كغ/م²) و/أو تباعد المستقيمتين (Rektusdiastase) وذوي العيوب حتى قطر 4 سم. وتُظهر الدراسات الحديثة أن الـ IPOM بالمنظار في حالات السمنة يتميّز بمعدل مضاعفات جروح أدنى مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5, 6]. لذلك ينبغي في حالات السمنة تطبيق التقنيات قليلة التوغّل بشكل أساسي [5, 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الحديثة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، رغم عدم وجود دراسات مقارنة حتى الآن.
في حالة الفتق الجداري البطني الأولي المصحوب بتباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis) في آنٍ واحد، لا تكون تقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) ولا تقنية IPOM بالمنظار كافية [4, 5, 6]. وهنا تُعد التقنيات الجراحية الجديدة قليلة التوغل مناسبة، حيث تُوضع الشبكة في الطبقة تحت العضلية (Sublay) [4, 5, 6]. وبدلاً من ذلك يمكن استخدام الأجزاء الإنسية للطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة، لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير (Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction، ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يزيد حجمها عن 4 سم ينبغي اتباع نفس النهج المتبع في الفتق الندبي. بعد الشقوق الجانبية، والشقوق الجانبية والإنسية المشتركة، وكذلك بعد إصلاحات الفتق الندبي السابقة باستخدام الشبكات، غالباً ما تكون التقنيات تحت العضلية (Sublay) غير ممكنة بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاقية/خلف العضلية.
علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتق السري الذي يقل قطره عن 2 سم تنطوي على معدل نكس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر نكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد العملية. وعلى الرغم من أن تقنية IPOM بالمنظار تنطوي على خطر أقل للمضاعفات بعد العملية في حالات الفتق السري الصغير (< 2 سم)، إلا أن المضاعفات أثناء العملية والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر تكراراً [15].
في الفتق السري ذي عروض العيب الأكبر والإجراءات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد العملية، وعمليات إعادة الجراحة الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم أثناء الراحة والألم المرتبط بالمجهود، وكذلك الألم المزمن الذي يستدعي العلاج خلال متابعة سنة واحدة، مرتفعاً لدى النساء ولدى وجود ألم قائم قبل العملية [16, 17]. ويؤدي ازدياد عرض العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، وموقع العيب الجانبي إلى نكس أكثر بشكل ملحوظ [16].
الجوانب التقنية
1. التقنيات الجراحية في الفتق الجداري البطني الأولي
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتق السري وفتق فوق المعدة (epigastric) بعيوب يقل حجمها عن سنتيمتر واحد، لا يُوصى باستخدام مواد الخياطة سريعة الامتصاص. غير أنه لا يوجد في الأدبيات المتخصصة سوى دليل محدود بشأن مواد الخياطة بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن تطبيق كلٍ من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الخياطة المنفصلة (بالغرز المفردة). وينبغي أن يتم إغلاق العيب بأسلوب التلامس حافة إلى حافة (Stoß-auf-Stoß).
1.2 تقنية الشبكة قبل الصفاقية
وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) في حالات الفتق السري والفتق فوق المعدي (epigastric) ذات العيوب بحجم ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis) [3]. وينبغي عند ذلك تجنب توسيع العيب بهدف تبسيط وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر بين الأحشاء البطنية والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (وهي غالباً دائرية الشكل) حدود العيب بمقدار 3 سم من جميع الجوانب، وبالتالي يجب فصل الصفاق (peritoneum) عن جدار البطن من جميع الجوانب حول العيب. ويتم تثبيت الشبكة باستخدام خيوط غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق عيب اللفافة (fascia) فوق الشبكة بخيوط بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية
2.1 تقنية الشبكة الداخلة الصفاقية بالوضع العلوي بالمنظار (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)
وفقاً لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالمنظار في حالات فتوق جدار البطن الأولية الأكبر حجماً وفي المرضى ذوي المخاطر المرتفعة لحدوث مضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم Body Mass Index ≥ 30 kg/m²) والمرضى ذوي حجم عيب يتجاوز 4 سم [3]. أما في الفتوق الندبية فينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5, 6]. وعند تطبيق تقنية IPOM بالمنظار ينبغي دائماً السعي إلى إغلاق العيب [3, 5, 6]. وبذلك تقل نسبة حدوث المصل (seroma)، ويُتجنب بقاء بروز في جدار البطن، وتُقلَّل حالات النكس [3, 5, 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حدود العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجوانب [3, 5, 6]. ويتم تثبيت الشبكة باستخدام أدوات التثبيت (Tacker) والخيوط [3, 5, 6].
2.2 التقنيات طفيفة التوغل بالوضع السفلي (Sublay): E/MILOS وeTEP وTES
تقدم تقنيات الوضع السفلي (Sublay) طفيفة التوغل بديلاً لتقنية الشبكة قبل الصفاقية (preperitoneal) ولتقنية IPOM بالمنظار في حالات فتوق جدار البطن الأولية، ولا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد العضلتين المستقيمتين (rectus diastasis). أما في الفتوق الندبية فتمثل بديلاً للجراحة المفتوحة بالوضع السفلي (Sublay) ولتقنية IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
إن عملية E/MILOS هي إجراء هجين طفيف التوغل يتيح إدخال شبكات صناعية كبيرة في جدار البطن الإنسي والوحشي. تبدأ العملية بتقنية شبه مفتوحة (mini-open) بشقوق يصل طولها إلى 5 سم، وربما 6-12 سم ("less open") [18, 19]. ثم يجري التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير البطن المزودة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون استخدام الغاز. وبعد إدخال منفذ أحادي (Monoport) أو مبزل بصري (optical trocar) قابل للإغلاق محكم الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18, 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد محتواه، ثم يُردّ أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل البطن عبر عيب الفتق إما بالطريقة المفتوحة أو بالتنظير. بعد استئصال الأجزاء الزائدة من كيس الفتق عند اللزوم، يُغلق الغشاء البريتوني، ويُجرى التحضير الكليل خارج البريتوني بشكل صارم للطبقة خلف العضلية. عند التحضير الكامل للحيّز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية بحجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطّح على مهاد الشبكة. ونظراً لتراكب الشبكة مع العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يكون فصل المكونات الخلفي ممكناً أيضاً. أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ«فقدان المجال» (loss of domain) فهي غير مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)
تستند تقنية eTEP إلى الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج البريتوني الكلي (TEP) في علاج الفتوق الإربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة اليمنى على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الصفيحة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة اليمنى، تُفتح هذه الصفيحة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبياً، ثم يُدخَل مبزل ذو بالون خارج البريتوني ويُوسَّع هنا حيّز مناسب. بعد إدخال مبزل بصري مانع لتسرب الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذٍ وضع مبزلين عاملين فوق الارتفاق تحت الرؤية المباشرة. يعقب ذلك تغيير اتجاه العمل، حيث تُفصل الصفيحتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، ما يؤدي إلى وصل الحيّزين خلف المستقيمين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريباً منها يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُردّ محتواه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الصفيحتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين فوق فجوة الفتق إنسياً حتى الناتئ الرهابي (Xiphoid). ومن خلال الإغلاق بالخياطة للعيب في منطقة الفتق ينشأ الحيّز خلف المستقيمي نفسه كما في عملية E/MILOS. على مهاد الشبكة المكوَّن من الصفيحتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والغشاء البريتوني واللفافة المستعرضة، يمكن عندئذٍ وضع شبكة كبيرة بما يكفي [20]. وفيما يخص تقنية eTEP توجد تعديلات متنوعة فيما يتعلق بالمداخل أو وضع المبازل [21].
2.2.3 TES (تقنية Totally-endoscopic-Sublay)
تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP فقط في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر تروكار البصريات في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر تروكار بصريات يوضع مباشرة فوق الارتفاق العاني ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق بواسطة التسليخ الكليل. وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال تروكارين عاملين تحت الرؤية المباشرة [22]. وتُجرى بعد ذلك الخطوات الأخرى للتسليخ وإدخال الشبكة وفقاً لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي — Endoskopisch assistierte Linea-alba-Rekonstruktion)
لا سيما لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض (Linea alba) بمساعدة التنظير الداخلي بديلاً علاجياً لمعالجة فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) في آنٍ واحد [4, 8, 14, 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي قوسي الشكل مع الالتفاف حول السرة من اليسار، ويُمدَّد حتى 2 سم نحو الأعلى في الخط المتوسط. وعلى غرار عملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية والفوق مَعِدية العَرَضية، تُجرى بعد ذلك المعالجة الكلاسيكية لكيس الفتق. وبعد فصل السرة عن لفافة جدار البطن، يُسلَّخ الجزء الإنسي من الطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويُجرى التسليخ نحو الأعلى والأسفل انطلاقاً من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم حسب النتائج الوصول حتى النتوء الرهابي (Xiphoid) وحتى مسافة بعيدة أسفل السرة. ويتطلب التسليخ إلى ما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظير فيديوي مزوّدة بمصدر ضوء.
بعد ذلك تُشقّ الطبقة الأمامية لغمدي العضلة المستقيمة على بُعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، ويُقرَّب الجزءان الإنسيان من الطبقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة في الخط المتوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك ينشأ خط أبيض جديد، وتُغلق العيوب، وتعود العضلتان المستقيمتان إلى مكانهما نحو الخط المتوسط. ولإتمام إعادة البناء التشريحي الكامل، تُخاط شبكة داخل العيب كبديل للطبقة الأمامية لغمدي العضلة المستقيمة. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكونات (Komponentenseparation)، وتُجرى أيضاً دون تعزيز إضافي بالشبكة تحت مسمى "التحرير العضلي اللفافي" (myofasziales Release) في جراحة التجميل [14, 23].
4. تقنيات الجراحة في فتوق جدار البطن الثانوية
حتى الآن، كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية Sublay هما التقنيتين الجراحيتين المعتادتين في حالة الفتق الندبي البسيط بعرض عيب < 8–10 سم [5,6]. ويجري استبدال الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات Sublay طفيفة التوغل نظراً للمخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء «tailored retromuscular approach»، وهو ما يعني استخدام التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES وSublay وفصل المكونات الخلفي/transversus-abdominis-release) تبعاً لعرض العيب والخصائص الفردية للمريض.
سبق أن عُرضت التقنيات الأساسية لـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات أن الفتوق الندبية يمكن معالجتها بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS مقارنةً بعملية Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية Sublay المفتوحة
تصف تقنية Sublay وضعاً خلف عضلياً وقبل بريتونيالياً للشبكة، ويتضمن مثالياً إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة تحت العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) على الورقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [24]. ويرجع تفوق هذه التقنية إلى وجود دعامة جيدة للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى. وفي هذا الإجراء الجراحي يضغط الضغط داخل البطن على الشبكة بوصفها المكوّن الأقوى للإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل انتكاس منخفض [25, 26].
4.2 فصل المكونات الخلفي/Transversus-abdominis-Release
تشبه الخطوات الأولى من الـ Transversus-abdominis-Release تقنية Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية Sublay أثناء العملية إلى Transversus-abdominis-Release عندما لا يكفي فصل الأوراق الخلفية لأغماد العضلات المستقيمة لإغلاق العيب في العيوب الأكبر بسبب عدم وجود مهد شبكي كبير بما يكفي. ويجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية في الحسبان الـ Transversus-abdominis-Release في الفتوق الندبية على الخط الأوسط بعرض عيب ≥ 10 سم. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل العملية مفيداً جداً في هذا الصدد.
بفصل الورقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من النتوء الرهابي (Xiphoid) نزولاً حتى الخط القوسي (Linea arcuata) ينتهي جزء الـ Sublay من الـ Transversus-abdominis-Release. ويكون الحيز بين النتوء الرهابي و«fatty triangle» مفتوحاً في الأعلى، ويصبح الحيز قبل البريتونيالي بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة/البريتون أو الارتفاق والمثانة متاحاً في الأسفل. وبذلك يتوفر مهد شبكي خارج بريتونيالي يمكن وضع شبكات بمقاس 30 × 30 سم وأكبر عليه.
وفقاً للمنشورات الأولى، من الممكن أيضاً تطبيق تقنية Transversus-abdominis-Release المفتوحة كإضافة إلى eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3, 27].
4.3 IPOM المفتوح
غالباً ما يتعذر وضع الشبكة خارج الصفاق (extraperitoneal) أو خلف العضلة (retromuscular) في الفتوق الجراحية (incisional hernias) بعد الشقوق العرضية والجانبية والمختلطة الوسطية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناجمة عن التندب الشديد [27]. في هذه الحالات تكون تقنية IPOM المفتوحة هي الخيار العلاجي الوحيد [27]. وبالمقارنة مع تقنية sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن خلال المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. وتوجد في الأدبيات فروق كبيرة في معدلات المضاعفات والنكس بعد العملية لتقنية IPOM المفتوحة. ويلزم تداخل واسع للشبكة، وتجنب التسليخ في جدار البطن، وإغلاق العيب لتحقيق نتائج أفضل مع IPOM المفتوح [27]. ومن الممكن أيضاً استخدام أجزاء من كيس الفتق كإغلاق للعيب [27].
4.4 الـ Onlay المفتوح
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبياً من المضاعفات بعد العملية بالمقارنة مع تقنية sublay [29]. وأظهرت دراسة لسجل Herniamed عدم وجود فروق جوهرية في النتائج بين تقنيتي sublay وonlay في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية [30].
إن التداخل الكافي للشبكة (5 سم على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضاً إلى نتائج أفضل في الـ onlay المفتوح. ومن الممكن أيضاً استخدام كيس فتق مُضاعف لإغلاق العيب. ويجب بعد العملية استخدام تصريف (drainage) وربما أيضاً أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (seromas) تحدث بشكل أكثر تكراراً مع الـ onlay المفتوح [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامية
لقد أتاح تطوير الإجراءات خلف العضلية بمساعدة الروبوت تقدماً كبيراً في جراحة فتوق جدار البطن الأمامية. ومع توافر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات مع وضع الشبكة خلف العضلة بشكل كامل بالتقنية الأقل بضعاً (minimally invasive).
في عام 2018، وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية لإجراءات جراحية أقل بضعاً مع تعزيز الشبكة خلف العضلة من أجل علاج فتوق جدار البطن بشكل كامل بالتقنية الأقل بضعاً [31، 32]. وبينما وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن بمساعدة الروبوت لفتوق السرة بالتقنية خلف العضلية (رأب رقعة السرة عبر البطن خلف العضلي بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق من أجل "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتية (enhanced view totally extraperitoneal plasty، r-eTEP). وبمساعدة الروبوتات، أصبح من الممكن أيضاً إجراء تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) الراسخ في الجراحة المفتوحة بالتقنية الأقل بضعاً [33].
حتى الآن، لا توجد سوى تجارب معشّاة مضبوطة مكتملة ذات متابعة طويلة الأمد حول وضع الشبكة بتقنية IPOM الروبوتية. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، جرى توزيع عشوائي لـ 124 مريضًا، أكمل 101 منهم المتابعة لمدة عامين [34]. وبينما لم تُلاحَظ فروق جوهرية في المسار حول العملية في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج العامين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة جراحة أقل بشكل دال إحصائيًا [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حول المسار حول العملية، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلًا تلويًا شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020 قارنت بين الـ transversus-abdominis-release المفتوح والروبوتي [36]. وفي هذه المراجعة المنهجية، أظهرت المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل ملحوظ، ومدة إقامة في المستشفى أقصر بشكل دال إحصائيًا، ومدة عملية أطول بشكل دال إحصائيًا. ولم يُلاحَظ فرق دال إحصائيًا في معدل عدوى الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين لعلاج الفتق، قارنت النتائج المبكرة بعد العملية لما مجموعه 90 عملية transversus-abdominis-release روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة في المستشفى بعد العملية كانت أقصر بشكل دال إحصائيًا في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يومًا). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3٪ مقابل 7.8٪) ومضاعفات الجرح بشكل أكثر تكرارًا وبدلالة إحصائية (12.7٪ مقابل 3.3٪).