ربيع ثانٍ للديال الصفاقي في القصور الكلوي الحاد
حتى أوائل التسعينيات كان الديال الصفاقي (PD) يُعدّ «علاجاً من الدرجة الثانية لمرضى من الدرجة الثانية على يد أطباء من الدرجة الثانية» بسبب ارتفاع معدلات المضاعفات والوفيات مقارنةً بالديال الدموي (HD) [1, 2]. ومنذ منتصف التسعينيات حدث تحسّن ملحوظ في توقعات البقاء على قيد الحياة، بحيث أظهر الديال الدموي والديال الصفاقي معدلات وفيات متقاربة في جميع الدراسات تقريباً [3]. ومع ذلك، فقد استُخدم الديال الصفاقي بمرور الوقت بشكل أقل بكثير في القصور الكلوي الحاد بسبب تطور طرائق الديال الدموي [4, 5]. غير أن الديال الصفاقي الحاد شهد خلال السنوات العشر الماضية نهضة من خلال نشر دراسات معشّاة مضبوطة والأدلة على استخدامه الآمن في القصور الكلوي الحاد الشديد مقارنةً بالديال الدموي.
وبما أن الديال الدموي غير متوفر على نطاق واسع في الدول النامية والدول الناشئة، فإن الديال الصفاقي الحاد يُستخدم هنا بشكل روتيني بسبب طبيعته البسيطة والموفّرة للموارد. فالرعاية التمريضية للمرضى أقل بكثير من حيث استهلاك الوقت والتدريب، ولا يتطلب إجراء الديال الصفاقي الحاد كهرباء ولا ماءً جارياً [6].
غير أنه في إطار جائحة كوفيد-19 حدثت أيضاً في الدول الغربية اختناقات في رعاية المرضى المصابين بقصور كلوي حاد يستلزم الديال. وبسبب معدلات الإصابة بكوفيد المرتفعة بشكل خاص في بعض الأوقات، تم في لندن ونيويورك بنجاح تأسيس فرق طوارئ للديال الصفاقي وتقنيات غير جراحية لزرع القسطرة بجانب سرير المريض [7]. وهكذا أمكن استخدام الديال الصفاقي بنجاح في وحدات العناية المركزة في حالات متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS («acute respiratory distress syndrome») [8].
مزايا الديال الصفاقي مقارنةً بالديال الدموي:
- وجود الصفاق (البريتون) كغشاء متوافق حيوياً
- عدم الحاجة إلى مضادات التخثر (إلغاء الدورة خارج الجسم)
- تحمّل أفضل لدى المرضى غير المستقرين ديناميكياً دموياً، وكذلك لدى المرضى الذين يتحملون بشكل سيئ التقلبات الكبيرة في الحجم أو الشوارد
في الديال الدموي، يُعزى الفقد السريع للوظيفة الكلوية المتبقية إلى اضطراب التوازن* والتقلبات الحجمية السريعة. وتُتجنّب هذه المساوئ في الديال الصفاقي، ونادراً ما يحدث انخفاض في ضغط الدم. وفي دراستين معشّاتين مضبوطتين حول القصور الكلوي الحاد، قصُر الزمن اللازم لتعافي وظيفة الكلى بفضل الديال الصفاقي مقارنةً بالديال الدموي [9, 10].
(* اضطراب التوازن (Dysäquilibrium): وفقاً للنظرية الحالية، يحدث بعد السحب السريع للمواد المحتبَسة في القصور الكلوي وذات الفعالية الأسموزية (مثل اليوريا) تدرّج تركيزي بين الدم والحيز بين الخلوي. ويسبّب هذا التدرّج تدفق السوائل إلى داخل الخلايا وبالتالي إعادة توزيع الحجم ← غثيان، وقيء، وانخفاض ضغط الدم، واضطرابات في الوعي، وتشنجات عضلية، ونوبات اختلاجية دماغية، ووذمة دماغية.)
في الديال البريتوني الحاد الذي يتطلب وضعاً سريعاً للقثطار، يجب مراعاة الاعتماد على التخصصات الطبية الأخرى وكذلك مدى توافر السعة الجراحية. لذلك يُجرى في المؤسسات ذات الخبرة في الديال البريتوني الحاد وضع القثطار عن طريق الجلد تحت التخدير الموضعي والتسكين التخديري (analgosedation) من قبل أطباء الكلى ذوي الخبرة في التداخل، إمّا موجهاً بالموجات فوق الصوتية أو بتقنية Seldinger العمياء [11]. إن تقنية وضع القثطار عبر الجلد ليست أقل شأناً من الوضع الموجَّه بالتنظير البطني أو الوضع الجراحي المفتوح، وتقلل من خطر التسرب مقارنةً بالوضع الجراحي المفتوح. بعد التداخلات البطنية الكبرى والاشتباه بوجود التصاقات بريتونية، ينبغي تفضيل الطرق الجراحية (المفتوحة، بالتنظير البطني) [12، 13].
مقارنة بين تقنية الزرع الجراحية المفتوحة والتقنية بالتنظير البطني [14]
في دراسة استباقية عشوائية شملت 148 مريضاً (72 «جراحياً مفتوحاً»، 76 بالتنظير البطني)، جرى فحص معدل المضاعفات ومدة الأداء الوظيفي على مدى فترة مراقبة قدرها 3 سنوات.
المضاعفات المبكرة (الكل): مفتوح 33.3 % < > بالتنظير 13.2 %
- التهاب البريتون 12.5 % < > 2.6 %
- خلل وظيفي في القثطار 8.3 % < > 7.9 %
- التسرب 11.1 % < > 1.3 %
- انثقاب القولون لا شيء < > 1.3 %
- انثقاب المثانة البولية 1.4 % < > لا شيء
المضاعفات المتأخرة (الكل): مفتوح 61.1 % < > بالتنظير 57.9 %
- الإنتانات 48.6 % < > 48.7 %
- خلل وظيفي في القثطار 11.1 % < > 7.9 %
- الفتق 1.4 % < > 1.3 %
- فشل القثطار 55.2 % < > 32.8 %
مدة الأداء الوظيفي للقثطار
- بعد 12 شهراً: مفتوح 62 % < > بالتنظير 77.5 %
- بعد 36 شهراً: مفتوح 26 % < > بالتنظير 63 %
يمثل إضافة العوامل المساعدة المعدِّلة للمناعة (immunomodulatory adjuvants) نهجاً مبتكراً لتحسين التوافق الحيوي لمحاليل الديال، إذ يُقصد بها منع فقدان الكفاءة المناعية الموضعية وفقدان وظيفة البريتون [15، 16]. كما يمكن تحقيق تكثيف جرعة الديال بأقل كمية من محلول الديال، بحيث تقترب حالياً رؤية الكلية الاصطناعية القابلة للحمل [17]. ومن خلال تجديد محلول الديال، لا تُوفَّر كميات كبيرة من المياه في أوقات الاحترار العالمي فحسب، بل يُحسَّن أيضاً توازن CO₂ بشكل إيجابي.
يشهد الديال البريتوني (الحاد) حالياً ربيعاً ثانياً.