يمثّل مفاغرة البنكرياس بالمعدة (Pankreatogastrostomie، PG) تقنيةً بديلةً للمفاغرة التقليدية بين البنكرياس والصائم أو Pankreatojejunostomie أو Panktreatikojejunostomie (PJ) في إطار استئصال البنكرياس والاثني عشر (Pankreatoduodenektomie).
مقارنة تقنيات مفاغرة البنكرياس
لإعادة البناء بعد استئصال البنكرياس والاثني عشر (Pankreatoduodenektomie)، تتوفر مبدئياً تقنيتان للمفاغرة:
مفاغرة البنكرياس بالصائم Pankreato- أو Pankreatiko-Jejunostomie (PJ) باعتبارها التقنية التقليدية الأوسع انتشاراً، ومفاغرة البنكرياس بالمعدة Pankreatogastrostomie (PG).
وقد أُدخلت الأخيرة إلى الممارسة السريرية قبل 50 عاماً، وهي تكتسب أهميةً متزايدة مجدداً بفضل النتائج الإيجابية في الدراسات المستقبلية العشوائية.
تمثّل إعادة البناء بوصلة خياطية بين بقية البنكرياس والمعدة بديلاً للمفاغرة بين بقية البنكرياس والصائم.
من حيث المصطلح، يعني Pankreat-o-gastrostomie الاستغناء عن خياطة القناة بالغشاء المخاطي (Dukt-Mukosa-Naht)، وهي الخياطة التي يتضمنها مصطلح Pankreat-iko-gastrostomie.
تمثّل مفاغرة البنكرياس عملياً كعب أخيل في جراحة البنكرياس، إذ إنها في حال قصورها تحدّد بشكل حاسم المراضة والوفيات بعد العملية.
والأسباب هي العصارة البنكرياسية العدوانية والتهاب البنكرياس الموضعي الناجم عن المناورة أثناء إنشاء المفاغرة. وبوجه خاص، يكون البنكرياس الرخو مهدَّداً بقصور الخياطة.
الجوانب النظرية التي قد تجعل مفاغرة البنكرياس بالمعدة (PG) أكثر أماناً مقارنةً بمفاغرة البنكرياس بالصائم (PJ) هي:
- القرب التشريحي المباشر للبنكرياس من الجدار الخلفي للمعدة.
- يوفّر جدار المعدة جداراً قوياً لانغماد عميق وتثبيت جيد لبقية البنكرياس.
- لا تُنشَّط إنزيمات البنكرياس في الوسط الحمضي للمعدة، بخلاف الأمعاء الدقيقة.
- تعادل العصارة البنكرياسية القلوية حمض المعدة إلى حدٍّ ما، وقد تمنع بذلك حدوث التقرحات عند مفاغرة المعدة بالأمعاء (Gastroenterostomie).
- كما يُناقَش فصل مفاغرة البنكرياس عن مفاغرة القناة الكبدية-الصائم (hepaticojejunostomy) باعتباره ميزة.
من العيوب الحاجة إلى تحرير أوسع لجذمور البنكرياس مقارنةً بمفاغرة البنكرياس-الصائم (pancreatojejunostomy) لتحقيق انغماد (invagination) كافٍ. وقد يكون ذلك صعباً من الناحية التقنية في حال وجود التصاقات التهابية مزمنة في النسيج خلف الصفاقي.
لم يُثبَت حتى الآن تفوق سريري مؤكد لأي من تقنيتي المفاغرة فيما يتعلق بالمضاعفات بعد الجراحة مثل الناسور البنكرياسي، أو القصور، أو النزف الثانوي، أو اضطراب إفراغ المعدة. غير أن مفاغرة البنكرياس-المعدة (pancreatogastrostomy) تبدو مفاغرة آمنة وأقل تطلباً في آنٍ واحد، وتُعد مفيدة خصوصاً للمرضى ذوي الخطورة العالية. وتُظهر بعض الدراسات أنه في حالة البنكرياس الطري صعب الخياطة ذي القناة البنكرياسية الرفيعة، قد يُمكِن خفض معدل الناسور بواسطة تقنية الانغماد (invagination).
وبشكل عام، تُعد مفاغرة البنكرياس-المعدة (PG) الإجراء الأسهل تعلّماً من الناحية التقنية والأسرع تنفيذاً مع درجة أمان مساوية على الأقل.
دواعٍ إضافية لمفاغرة البنكرياس-المعدة (PG)
- بعد استئصال الأورام الحليمية المخاطية داخل القنوات (IPMN)، توفر مفاغرة البنكرياس-المعدة (PG) إمكانية المراقبة بالمنظار في حال ارتفاع خطر النكس في البنكرياس المتبقي.
- كما تُقترح مفاغرة البنكرياس-المعدة (PG) كإجراء إنقاذي (salvage) للناسور البنكرياسي من الدرجة C بعد مفاغرة البنكرياس-الصائم (PJ) لتجنب استئصال البنكرياس المتبقي.
ولمّا كانت مفاغرة البنكرياس-المعدة (PG) تُجرى في إطار استئصال البنكرياس والاثني عشر، فإننا نحيل لبقية أقسام التدبير بعد الجراحة (PM) إلى مقالنا "استئصال الاثني عشر ونصف البنكرياس مع مفاغرة Blumgart والفصل الصفراوي-البنكرياسي (طريقة Merheim)".