لا يزال هناك غموض حول الآلية المرضية والسببية الدقيقة لتدلي المستقيم: هل هو فتق انزلاقي، أم انغلاف (Intussuszeption)، أم مزيج من الآليتين؟ توجد في هذه الحالة المرضية، وبدرجات متفاوتة، التغيرات التشريحية-الوظيفية التالية:
- جيب دوغلاس عميق بشكل غير طبيعي (3, 17, 24)
- تباعد في عضلات الرافعة (Levator)
- ضعف وظيفي في المصرة الشرجية الداخلية والخارجية (3, 17)
- ضعف في عضلات قاع الحوض
- اعتلال عصبي فرجي (pudendale Neuropathie) (17, 24)
- ميزوريكتوم متحرك مع تثبيت خلفي وجانبي غير كافٍ للمستقيم (17، 24، 34)
- قولون سيني مُطاوَل وزائد (17، 24، 34).
أما تحديد أيٌّ من هذه التغيرات يهيئ لحدوث تدلي المستقيم وأيها يمثل نتائج ثانوية فيبقى في نهاية المطاف غير واضح ولا يمكن تحديده تقريبًا في إطار التشخيص.
تتمثل أهداف العلاج في إزالة التدلي واستعادة وظيفة التغوط والتحكم في الإخراج. وتتوفر الخيارات العلاجية التالية (17، 24، 34):
- تثبيت المستقيم إلى العجز
- استئصال أو تضييق (plication) للأمعاء الزائدة.
ويُميَّز في ذلك بين الإجراءات عبر البطن (transabdominal) والإجراءات الموضعية.
1. الإجراءات عبر البطن (فتح البطن، تنظير البطن)
1.1 تثبيت المستقيم (Rectopexy)
يُعاد تثبيت المستقيم إلى اللفافة أمام العجزية (presacral fascia)، وبذلك يُزال التعليق غير الكافي إلى العجز. ومن خلال شد المستقيم يحدث تخفيف للضغط على قاع الحوض، وهو ما يُفترض أن يعزز تجدد عضلات قاع الحوض. وتُميَّز الأنواع التالية من التثبيت:
1.1.1 التثبيت بالخياطة (Suture Rectopexy)
في الإجراء الذي أجراه لأول مرة Sudeck (29) يُحرَّر المستقيم حتى قاع الحوض ويُثبَّت إلى النتوء العجزي (promontory) بغرزات مفردة. ويُفترض أن يؤدي التليف أمام العجزي الناتج عن التحرير إلى مزيد من استقرار التثبيت. وقد وُصفت معدلات نكس تصل إلى 10%، بينما تتباين المعطيات المتعلقة بالاضطرابات الوظيفية بعد الجراحة تباينًا كبيرًا (21).
1.1.2 التثبيت باستخدام مادة أجنبية
يُفترض أن تؤدي المادة الأجنبية إلى تثبيت أمام عجزي أوسع مساحةً للمستقيم المُحرَّر والمشدود. وبحسب موضع المادة يُميَّز بين: التثبيت بالحلقة الأمامية وفقًا لـ Ripstein (27)، والتثبيت الجانبي وفقًا لـ Orr-Loygue، والتثبيت الشبكي الخلفي وفقًا لـ Wells (31). وهناك نوع آخر هو التثبيت البطني (ventral rectopexy)، حيث يُحرَّر المستقيم فقط في الحيز المستقيمي المهبلي (Spatium rectovaginale) ويُثبَّت إلى النتوء العجزي عبر شبكة مثبتة بطنيًا على المستقيم، وذلك انطلاقًا من افتراض أن تحرير المستقيم يؤدي إلى اضطرابات في الإفراغ بعد الجراحة (23، 28) (8).
للإجراءات المذكورة معدلات نكس تصل إلى 12%، ويؤدي إجراء Wells لدى جميع المرضى تقريبًا إلى ميل نحو الإمساك. ولا يؤثر نوع المادة الأجنبية على معدلات النكس (6، 25، 33)، أما فيما يتعلق بمعدلات العدوى فإن Marlex متفوق (14، 18). غير أن استخدام المادة الأجنبية ينطوي على مخاطر خاصة به: تكوّن النواسير، والتضيقات، والتآكلات (12). وتتيح الدراسات استخلاص أن مشاكل التحكم في الإخراج والإمساك يُرجَّح أن تُعالَج بفعالية أكبر عبر التثبيت بالخياطة وحده مقارنةً بالتثبيت باستخدام مادة أجنبية (10).
1.1.3 التثبيت مع الاستئصال (Frykman-Goldberg)
يجمع الإجراء الذي وصفه Frykman (11) بين التثبيت المستقيمي واستئصال القولون السيني، وله الأهداف التالية:
- إزالة القولون السيني الزائد، الذي إما يمارس ضغطًا موجهًا نحو الأسفل أو يمكن أن ينثني تجاه المستقيم فيعمل بذلك بشكل انسدادي
- تثبيت أكثر استقرارًا للمستقيم المشدود
- تكوّن تثبيت ندبي-ليفي للمستقيم في منطقة مفاغرة القولون النازل مع المستقيم (Deszendorektostomie)
- تحسّن إمساك موجود مسبقاً
يتميز الإجراء التوليفي بخطر انتكاس منخفض، ويكون تحسّن السلس مماثلاً لتحسّنه في التثبيت (Pexie) دون استئصال، إلا أن خطر الميل إلى الإمساك بعد العملية أقل بشكل واضح ويعتمد ظاهرياً على الاستئصال (19، 20).
الجوانب التقنية الجراحية للإجراءات البطنية
لا يؤثر مسار الوصول – المفتوح أو بالمنظار – على معدل الانتكاس ولا على النتائج الوظيفية (4، 14). تتمثل مزايا إجراء الجراحة طفيفة التوغل (MIC) في قلة الألم بعد العملية، والنقاهة الأسرع، ومدة الإقامة الأقصر في المستشفى.
عند تحرير المستقيم، يبدو أن القطع غير الكامل للتعليق الجانبي يزيد من معدل الانتكاس، ومن ناحية أخرى تكون النتائج الوظيفية أفضل (21، 23، 28).
2. الإجراءات الموضعية (العجانية، عبر الشرج)
كانت ميزة الإجراءات الموضعية في الأصل تجنّب فتح البطن (Laparotomie)، وهو ما أصبح أقل أهمية نسبياً في ضوء تقنيات الجراحة طفيفة التوغل (MIC) المتاحة اليوم. وبينما أصبحت إجراءات إحاطة الشرج بمادة غريبة أو عضلة تُدخل تحت الجلد مهجورة الآن بسبب معدلات المضاعفات والانتكاس الكبيرة، فإن التدابير الموضعية التالية تُؤخذ بعين الاعتبار لدى المرضى الذين لديهم موانع للإجراءات التوغلية (26):
2.1 الإجراء وفق Rehn-Delorme
في الإجراء الذي وصفه Rehn (9) وعدّله Delorme، يتم فصل الغشاء المخاطي (Mukosa) عبر الشرج عن العضلة العاصرة (Sphinkter) والطبقة العضلية الخاصة (Muscularis propria)، وتُطوى هذه الأخيرة في منطقة المستقيم المتدلّي، مما يؤدي إلى تقصير الأنبوب العضلي. بعد استئصال الغشاء المخاطي الزائد الآن، تُعاد ملاءمته. يمكن إجراء العملية تحت التسكين والتخدير (Analgosedierung)، إلا أنها غير مناسبة في حالة التدلي الشديد. وتُثبت الدراسات تحسناً في السلس، ولكن أيضاً معدل انتكاس مرتفع نسبياً.
2.2 استئصال المستقيم والسيني عبر العجان (Altemeier)
في إجراء Altemeier (1، 5) يتم استئصال المستقيم وأجزاء من القولون السيني عبر الشرج مع إعادة بناء الاستمرارية لاحقاً على مستوى الخط المسنن (Linea dentata) بشكل مماثل لإنشاء جراب قولوني (Colonpouch) (35). ويمكن دمجه مع رأب العضلة الرافعة (Levatorplastik) (32). وبينما يكون معدل الانتكاس أقل مقارنةً بإجراء Rehn-Delorme، تكون النتائج الوظيفية فيما يتعلق بالسلس وتلطخ البراز أقل مواتاةً.
اختيار الإجراء
نظراً لعدم تجانس البيانات المتوفرة، لا يمكن حالياً تقديم توصيات مبنية على الأدلة فيما يتعلق باختيار الإجراء لعلاج تدلي المستقيم (2، 7، 15، 16). لا توجد طريقة متفوقة بشكل واضح لعلاج تدلي المستقيم، بل إن لكل إجراء جراحي مزاياه وعيوبه الخاصة:
- تتميز الإجراءات عبر البطن بمعدل انتكاس أقل
تكون فعالية تثبيت المستقيم بالخياطة الصرفة (Nahtrektopexie) مماثلة لإجراءات التثبيت (Pexie) التي تُستخدم فيها مادة غريبة - استخدام المواد الغريبة (الأجنبية) ينطوي على مخاطر خاصة به
- يبدو أن عمليات تثبيت المستقيم مع الاستئصال (resection rectopexy) مفيدة في حالات الإمساك المسبق، خاصةً عند وجود القولون السيني المطاول (Sigma elongatum)
- لا ينطوي النهج بالتنظير البطني (laparoscopic) على أي عيوب؛ ومن مزاياه قلة الألم بعد العملية وسرعة النقاهة
- في التقنيات الموضعية، يكون العبء الجراحي أقل، إلا أن النتائج الوظيفية تكون أسوأ
وبالتالي فإن العوامل الحاسمة في اختيار الإجراء هي قدرة المريض على التحمل، وحجم الهبوط (prolapse)، بالإضافة إلى المعطيات التاريخية المرضية المتعلقة بالاضطرابات الوظيفية.
النهج البطني غير ممكن (مريض متعدد الأمراض عالي الخطورة)
> هبوط صغير: Rehn-Delorme
> هبوط كبير: Altemeier
> في حال وجود سلس: إضافة رأب العضلة الرافعة (Levatorplastik)
النهج البطني ممكن: تثبيت المستقيم (Rektopexie)، ويُفضّل بالتنظير البطني
> تثبيت المستقيم بالخياطة (Nahtrektopexie)
> تثبيت المستقيم بالشبكة (Netzrektopexie)
> في حال وجود سلس مسبق: عدم إجراء استئصال
> في حال وجود إمساك مسبق مع قولون سيني زائد (redundant): إجراء استئصال