الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المستقيم والسيني عبر العجان وفق طريقة Altemeier

عملية Altemeier هي إجراء عجاني/عبر الشرج لإصلاح تدلي المستقيم (Rektumprolaps).
وقد قام Altemeier بنشر وتعميم الأسلوب الجراحي الذي وصفه Mikulicz.
يهدف العلاج، إلى جانب إزالة تدلي المستقيم، إلى تحسين سلوك التغوط والتحكم (السلس) وبالتالي رفع جودة الحياة التي تكون قبل العملية محدودة بشدة.
يُجرى الإجراء بشكل مفضّل لدى المريض عالي الخطورة متعدد الاعتلالات المصاب بتدلٍّ كبير، والذي يكون المدخل البطني لديه محفوفاً بمخاطر شديدة.
غير أن الاعتماد على تصنيف مبني فقط على العمر والاعتلالات المصاحبة لا يبدو مبرراً في هذه العملية، إذ يمكن تحقيق نتائج جيدة جداً أيضاً لدى المرضى الأصغر سناً.
وعادةً ما يُدمج الاستئصال عبر الشرج للقولون المستقيمي السيني مع رأب قاع الحوض.

• عدم القابلية العامة للجراحة
• غياب المعاناة الملحّة من الأعراض

القصة المرضية
هل يوجد التدلّي فقط أثناء التغوّط والجهد البدني أم أنه دائم؟
كثيراً ما يُبلَّغ عن نزيف عبر الشرج، مثلاً بسبب قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex) (حميدة، شائعة في تدلّي المستقيم، وتقع دائماً أمامياً).
هل يوجد إمساك أو إسهال، وربما بالتناوب؟
من الشكاوى الأخرى الشعور بالإفراغ غير الكامل (= زيارات متكررة للمرحاض مع محاولات دفع عنيفة وغير مجدية)، والزحير (Tenesmen)، وخروج المخاط.
يوجد دائماً تقريباً سلس برازي مع تبعات اجتماعية: مثلاً يجب أن يكون المرحاض قريباً دائماً، وفترة صيام قبل مغادرة المنزل.
لدى النساء غالباً ما يوجد هبوط متزامن في قاع الحوض مع سلس بولي.

الفحص البروكتولوجي الأساسي مع المعاينة والجس وتنظير المستقيم والشرج (Proktorektoskopie)

• المعاينة/اختبار الحزق (الشد): مهما كان تدلي المستقيم المتقدم مثيراً للانتباه، فإنه يمكن إغفاله بسهولة إذا حدث فقط أثناء التغوّط وتجنّب المريض الحزق القوي أثناء الفحص بدافع الخجل، أو – كما يحدث كثيراً – خلط الحزق بالقبض (الكزّ). كثيراً ما يظهر التدلي فقط بعد عدة محاولات حزق. عند الحاجة يُجرى الفحص في وضعية القرفصاء أو على كرسي المرحاض. الثنيات المخاطية الدائرية (الحلقية) نموذجية لتدلي المستقيم الكامل.

• الفحص الشرجي الرقمي (الإصبعي): يتيح الشد النشط أو الاسترخاء تقديراً تقريبياً لجهاز العضلة العاصرة. أثناء الحزق قد يُجَس أحياناً انغلاف (Intussuszeption) أو قيلة مستقيمية (Rektozele). تصلّب مناطق مخاطية: قد يكون مؤشراً على قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex).

• تنظير الشرج (Proktoskopie): غالباً (وليس دائماً) يمكن التعرّف على الانغلاف من خلال انتفاخ الجدار البطني للمستقيم عبر القناة الشرجية عندما يُسحب منظار الشرج حتى الطرف الخارجي للقناة الشرجية ويُطلب من المريض أن يحزق.

• تنظير المستقيم (Rektoskopie): يمكن أن يُظهر قرحة مستقيمية بسيطة (Ulcus recti simplex) (تكون دائماً موضعية أمامياً).
  كثيراً ما يترافق التهاب المستقيم القاصي (البعيد) الذي يبدأ عند الوصل الشرجي المستقيمي وينتهي فجأة عند 10-12 سم من الشرج مع تدلي المستقيم.

التشخيص الوظيفي

يمكن لتصوير التغوّط (Defäkographie) أن يؤكد وجود التدلي، وفي حال كان التشخيص واضحاً يمكن الاستغناء عن إجرائه.

• تصوير التغوّط التقليدي
  إلى جانب تدلي المستقيم، يمكن تقييم تغيرات مثل القيلة المستقيمية (Rektozele) والانغلاف (Intussuszeption) والقيلة السينية (Sigmoidozele) بواسطة تصوير التغوّط التقليدي. وبما أن تصوير التغوّط يشخّص تفريقياً كلاً من التغيرات الوظيفية والمورفولوجية لقاع الحوض بما في ذلك المستقيم السيني – ومع إعطاء وسيط التباين فموياً القيلات المعوية (Enterozelen) أيضاً – فهو فحص عالي القيمة التشخيصية، خاصة في قصور قاع الحوض الذي يكون العرض الرئيسي فيه "اضطراب الإفراغ".
  ونظراً للمسبِّبات المتعددة العوامل لقصور قاع الحوض مع مشاركة عدة حجرات في الغالب واضطرابات مركّبة كثيراً، فإن التصوير الديناميكي لجميع أعضاء الحوض أمر حاسم.
  لا يمكن تصوير التغيرات في الحجرة الوسطى "النسائية" والحجرة الأمامية "البولية" من قاع الحوض. وقد كان ذلك يتحقق في الماضي بشكل غير مباشر فقط عبر التباين الإضافي للأعضاء التي يمكن الوصول إليها باستخدام تصوير المهبل والمثانة والمستقيم (Kolpozystorektografie)، حيث لا يجوز إهمال
  التعرض للإشعاع والأعباء النفسية الناجمة عن الفحص نفسه.

• تصوير قاع الحوض بالرنين المغناطيسي الديناميكي
  يتيح تصوير قاع الحوض بالرنين المغناطيسي الديناميكي، مقارنةً بتصوير التغوّط التقليدي، إمكانية ضمان عرضٍ كامل لقاع الحوض وأعضائه، إذ يمكن في جلسة فحص واحدة إظهار الحيّز الأمامي والأوسط والخلفي وكذلك القيلات المعوية (Enterozelen) دون التعرّض للإشعاع. ويستطيع تصوير قاع الحوض بالرنين المغناطيسي الديناميكي
  أن يُظهر في آنٍ واحد الوضع التشريحي لجميع أعضاء الحوض خلال مراحل التنفس والدفع والقبض، سواء في صور مفردة أو في تسلسلات فيديو ذات قيمة تشخيصية عالية.
  وبشكل عام، يوفّر تصوير قاع الحوض بالرنين المغناطيسي الديناميكي (بوصفه MR‑Defäkografie) لدى المرضى ممن هنّ عادةً من الإناث، مقارنةً بتصوير التغوّط التقليدي، ميزة التصوير الديناميكي لجميع الحيّزات أو الأجهزة العضوية مع تحسين راحة المريض.
  تكمن المزايا الرئيسية في غياب التعرّض للإشعاع. ولا يؤدي وضعا الفحص الجالس والمستلقي إلى نتائج مختلفة. غير أنّ الأهمية الصورية-المورفولوجية لفحص الرنين المغناطيسي الديناميكي
  لم تُوضَّح بعدُ توضيحًا تامًا، لأنّ الموجودات الطبيعية والمرضية تتداخل فيما بينها.

• عند الاشتباه بوجود عيب في العضلة العاصرة يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية الداخلي (Endosonographie) مفيدًا.

• تُحفظ الفحوص الوظيفية الإضافية مثل تخطيط كهربية العضل (Elektromyographie) وقياس سرعة التوصيل العصبي للحالات الاستثنائية.

تنظير القولون (Koloskopie)
هو المعيار قبل الجراحة لفحص التضاريس القولونية المستقيمية ولاستبعاد أمراض أخرى.

• غسيل معوي أمامي التدرّج (orthograd)، على سبيل المثال باستخدام البولي إيثيلين غلايكول (Polyethylenglykol)

في غرفة العمليات:

• المضاد الحيوي الوقائي حول العملية كجرعة واحدة (Single-Shot) باستخدام سيفالوسبورين من الجيل الأول (مثلاً 2 g سيفازولين Cefazolin) و500 mg ميترونيدازول Metronidazol وريدياً i.v.
• قسطرة بولية مقيمة

المخاطر العامة

• النزيف
• النزيف الثانوي (المعاود)
• الحاجة إلى عمليات نقل الدم مع ما يرتبط بها من مخاطر نقل الدم
• الانصمام الخثاري (Thromboembolie)
• عدوى الجرح
• الخُراج
• إصابة الأعضاء/البُنى المجاورة (الحالب، الأوعية الحرقفية، الأعضاء التناسلية الداخلية لدى المرأة، المثانة البولية)

المخاطر الخاصة

• قصور المفاغرة (Anastomoseninsuffizienz) مع إنشاء فغر لفائفي وقائي (Ileostoma)
• تكوّن الخُراج
• تغيّر في عادات التغوط
• التدلي المُعاود (Rezidivprolaps)
• استمرار السلس البرازي أو السلس المتبقي
• تضيّق شرجي (Analstriktur)