العلاج متعدد الوسائط لسرطان المريء
مع نحو 6.500 حالة جديدة سنويًا، يُعد سرطان المريء في ألمانيا كيانًا ورميًا نادرًا نسبيًا، ولكن بتزايد في التكرار. في حوالي 50 – 60 % من الحالات يكون سرطانات خلايا حرشفية. أما السرطانات الغدية، التي تتوضع في الغالب في الثلث السفلي من المريء، فقد باتت تُشخَّص بمعدل أكبر في السنوات الأخيرة.
فقط 25 % من المرضى يكونون في مرحلة ورمية مبكرة (T1، T2) عند وقت التشخيص، ولهذا فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في ألمانيا يتراوح فقط بين 22 و24 % [1]. اعتبارًا من مرحلة cT3، يمكن للعلاج متعدد الوسائط المستند إلى الأدلة أن يحسّن البقاء ولذلك يُستطب [2]:
- T1a: استئصال الغشاء المخاطي أو الاستئصال المخاطي بالتنظير
- T1b إلى T2: الاستئصال الجراحي الأولي كعلاج مختار، وفي T2 مع إصابة العقد اللمفية الإيجابية، يكون العلاج متعدد الوسائط قبل العملية اختياريًا
- T3 إلى T4: بغض النظر عن إصابة العقد اللمفية، علاج متعدد الوسائط قبل العملية + الاستئصال الجراحي
يُعدُّ العلاج الكيميائي الإشعاعي قبل الجراحي المعيار القياسي في سرطان الخلايا الحرشفية (squamous cell carcinoma) القابل للاستئصال بدءًا من T3، أما في السرطان الغدي (adenocarcinoma) بدءًا من T3 فيُعتبر كلٌّ من العلاج الكيميائي حول الجراحي والعلاج الكيميائي الإشعاعي خيارين متكافئين. وفي سرطان الخلايا الحرشفية يمكن تحقيق الشفاء أيضًا بالعلاج الكيميائي الإشعاعي النهائي (definitive) [2]. في العلاج الكيميائي الإشعاعي ينصبُّ التركيز على أقصى تأثير موضعي، بينما في العلاج الكيميائي حول الجراحي على التأثير الجهازي الأمثل [3, 4, 5, 6, 7].
استئصال المريء
الهدف من العلاج الجراحي لسرطان المريء هو الاستئصال الكامل للورم فمويًّا وبعيدًا عن الفم ومحيطيًّا [2]. ونظرًا لحدوث الانتشار النقيلي اللمفي المبكر، فإن الاستئصال الموضعي بالتنظير الداخلي يكون مجديًا في كلٍّ من سرطان الخلايا الحرشفية والسرطان الغدي في الأشكال المبكرة فقط (T1a)، أما في المراحل > T1a فيُستطبُّ الاستئصال شاملًا استئصال العقد اللمفية (lymphadenectomy).
يُعتبر المعيار القياسي الحالي هو استئصال العقد اللمفية ثنائي المجال (2-Feld-LAD) بطنيًّا وصدريًّا مع إزالة العقد اللمفية (LK) المجاورة للمريء في منطقة استئصال المريء الصدري (بما فيها العقد اللمفية تحت الرغامية (infrakarinal) والمجاورة للقصبات (parabronchial)؛ الحيز الصدري) وكذلك العقد اللمفية البطنية المجاورة للفؤاد (parakardial) والعقد اللمفية على امتداد الجذع البطني (Truncus coeliacus) وفروعه (الحيز البطني). وفي السرطانات ذات الموضع العالي جدًّا قد يلزم أيضًا إزالة العقد اللمفية العنقية [2]. أما إزالة العقدة اللمفية الحارسة (Sentinel) بعد العلاج متعدد الوسائط فهي غير موثوقة ولذلك لا يُوصى بها [8]. ولا يوجد في الوقت الحالي بيان نهائي بشأن الحد الأدنى لعدد العقد اللمفية الواجب إزالتها.
في أورام المريء الأوسط والقاصي يُعتبر الاستئصال البطني الصدري مع رفع المعدة الأنبوبية (Schlauchmagen) الإجراء القياسي. وإذا لم تكن المعدة متاحة كقناة (conduit)، فيمكن استخدام القولون بديلًا [2]. وبالنسبة للإجراء القياسي، يمكن استخدام مدخل صدري أيسر، إلا أنه نظرًا للكشف الأفضل بوضوح للعقد اللمفية الصدرية، يُختار عادةً مدخل صدري أيمن أعلى، كما هو الحال أيضًا في المثال الفيلمي (عملية Ivor-Lewis [9]). ومع ازدياد ارتفاع مفاغرة المريء (Ösophagusanastomose) يحدث ارتفاع ملحوظ في التسريبات (Leckagen) وتضيقات المفاغرة (Anastomosenstrikturen) وعسر البلع (Dysphagien) وانخفاض في جودة الحياة [10]، ولذلك تُفضَّل المفاغرات داخل الصدر (intrathorakal).
في أورام المريء منخفضة الموضع (سرطانات Siewert-II) لا توجد حاليًّا توصيات بشأن مدخل الاستئصال بين عملية Ivor-Lewis أو استئصال المعدة الموسّع عبر الفرجة الحجابية (transhiatal) [2]. إلا أن التحليلات التفصيلية لما يُسمى بسرطانات Siewert-II أظهرت اختلافًا يعتمد على الامتداد القريب للحافة العلوية للورم داخل المريء. فقد وجد Kurokawa وزملاؤه [11] نسبة أعلى بشكل ذي دلالة إحصائية من المرضى الذين لديهم نكس في العقد اللمفية المنصفية (mediastinal) بعد الاستئصال عبر الفرجة الحجابية، ولذلك يُجرى بشكل متزايد في السرطانات الغدية عند الوصل المريئي المعدي (ösophagogastral) استئصال المريء بطريقة Ivor-Lewis مع استئصال المعدة القريب بدلًا من استئصال المعدة الموسّع عبر الفرجة الحجابية.
يوصي الدليل الإرشادي S3 «تشخيص وعلاج سرطانات الخلايا الحرشفية والسرطانات الغدية للمريء» بأنه يمكن إجراء كل من استئصال المريء (esophagectomy) وإعادة بناء المريء بأسلوب طفيف التوغل (minimally invasive) أو بالدمج مع الإجراءات المفتوحة (تقنية هجينة/hybrid technique) [2]. تبدو النتائج الورمية (onkologische) حتى الآن مماثلة للأسلوب المفتوح، بحيث يمكن اليوم اعتبار الاستئصال طفيف التوغل، عند توافر الجدوى التقنية والخبرة المناسبة، الخيار المرغوب فيه بالدرجة الأولى للمريض. والشرط لذلك هو استئصال ملائم من الناحية الورمية مع مفاغرة داخل صدرية (intrathorakale Anastomose) آمنة [12, 13, 14, 15].