الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المريء

أورام المريء الخبيثة:

• السرطانات (سرطانات الخلايا الحرشفية، السرطانات الغدية)
• الساركومات (نادرة)

التضيّقات الحميدة الطويلة:

• إصابات التآكل (حمض/قلوي)

• تشمّع الكبد
• أمراض النسيج الرئوي الشديدة (COPD، التليف الرئوي)
• قصور القلب الشديد
• قصور القلب التاجي الشديد

التأكيد بالخزعة
يتم في المقام الأول التوضيح التنظيري للتشخيص مع التأكيد بالخزعة. وهنا ينبغي الحصول على وضوح من خلال الخزعة حول ما إذا كان الورم الخبيث سرطاناً غدياً (Adenokarzinom) أم سرطاناً حرشفياً (Plattenepithelkarzinom) في المريء. وغالباً ما يكون هذا التمييز قد تم بالفعل خلال التنظير الأول. إلا أنه تبقى دائماً حالات لم ينجح فيها التمييز بوضوح، مما يستلزم إعادة الخزعات. وعلاوة على ذلك، ففي حالة السرطان الغدي يجب توضيح ما إذا كان الأمر يتعلق بسرطان باريت (Barrett) أم بالأحرى بسرطان الفؤاد (Kardiakarzinom).

يعتمد الإجراء الإضافي على هذا التشخيص النسيجي:

• السرطان الحرشفي
  في حالة السرطان الحرشفي، الذي أصبح نادراً بشكل متزايد في السنوات الأخيرة، يجب مراعاة ما يلي في التقييم المرحلي قبل العملية (Staging): بالنظر إلى الامتداد الطولي للسرطانات الحرشفية، يجب البحث تنظيرياً عن نقائل مخاطية في الجهة الفموية أو الجهة البعيدة عن الفم للورم. وعلاوة على ذلك، ينبغي استبعاد سرطان ثانٍ محتمل تنظيرياً، وخاصة في منطقة البلعوم السفلي (Hypopharynx). كما ينبغي استكمال التنظير بالموجات فوق الصوتية التنظيرية (EUS) للحصول على انطباع عن عمق ارتشاح الجدار وعلاقة الورم بمحيطه. أما الجهاز الرغامي القصبي فلا يمكن تصويره عبر التنظير بالموجات فوق الصوتية إلا بشكل غير كافٍ أو لا يمكن تصويره على الإطلاق. فإذا كان للورم علاقة بالجهاز الرغامي القصبي أو كان واقعاً في الجهة الفموية من تشعُّب الرغامى، فيجب إجراء توضيح تنظيري للجهاز الرغامي القصبي لاستبعاد اختراق الورم إلى هذا الجهاز. ولاستبعاد النقائل البعيدة ولتقييم العلاقة الموضعية للورم بالأعضاء المجاورة، يجب استكمال التشخيص التنظيري بـتصوير مقطعي محوسب للصدر والبطن.

• السرطان الغُدّي (Adenocarcinoma)
  في حال كان الورم سرطانًا غُدّيًا، ينبغي إضافةً إلى ذلك السعي إلى التأكيد النسيجي لمخاطية باريت (Barrett) في محيط الورم، بقدر ما يظل ذلك ممكنًا بجوار الورم. وينبغي بالتنظير استبعاد وجود سرطان غُدّي في الوصل المريئي المعدي من نوع Siewert II أو III، لأن ذلك من شأنه أن يؤدي إلى تبعات علاجية مختلفة (مثل استئصال المعدة الكلي الموسّع عبر الفتحة الحجابية transhiatal). في حال وجود سرطان باريت، ينبغي أن تسير فحوص التصنيف من حيث المبدأ بطريقة مماثلة، أي عبر التنظير وEUS وCT، مع أن تقييم الجهاز الرغامي القصبي يتراجع إلى الخلفية، إذ إن سرطانات باريت تقع في العادة أسفل تشعّب الرغامى (aboral). ونظرًا إلى الموقع البعيد (distal) في أغلب الأحيان، فإن مشاركة تجويف البطن ليست نادرة، بحيث يمكن إجراء تنظير البطن التشخيصي (diagnostic laparoscopy) في سرطان باريت المتقدم موضعيًا لإثبات احتمال وجود انتشار سرطاني بريتوني (peritoneal carcinomatosis) (في نحو 20% من الحالات). والحاسم في المسار العلاجي اللاحق هو في المقام الأول قابلية الاستئصال R0 والتمييز بين أورام T1/T2 وأورام T3/T4. وبناءً على فئة T أو قابلية الاستئصال R0 يجري التقسيم الطبقي فيما يخص الجراحة الأولية أو بروتوكولات العلاج المساعد الأولي (neoadjuvant).

التصوير بالإصدار البوزيتروني (PET-Imaging)
اكتسب التصوير بالإصدار البوزيتروني (PET-Imaging) في الآونة الأخيرة أهمية متزايدة في فحوص التصنيف قبل الجراحة، ويُفضَّل أن يكون على شكل PET-CT. فبالإضافة إلى تحديد النقائل البعيدة، يتيح PET-CT أيضًا تقييم شدة استقلاب الورم (tumor metabolism)، ولذلك يسمح—خصوصًا عند اتخاذ قرار لصالح العلاج المساعد الأولي (neoadjuvant)—بتقييم مبكر للاستجابة مع ما يترتب على ذلك من تبعات علاجية.
ولا يبدو ضروريًا إجراء تشخيص روتيني للقولون، مثلًا عبر تنظير القولون، لاستخدام القولون كعضو بديل محتمل.

تقييم المخاطر قبل الجراحة
بما أن المرضى المصابين بسرطان الخلايا الحرشفية للمريء أو أولئك المصابين بسرطان باريت (Barrett) يمثلون فئتين مختلفتين تمامًا، فإن الفحوصات اللازمة فيما يتعلق بتقييم المخاطر قبل الجراحة تختلف أيضًا بين الكيانين الورميين. غير أنه في كلتا المجموعتين يجب افتراض وجود إدمان للكحول والنيكوتين. ينتج عن ذلك تدهور ملحوظ في وظائف الرئة والكبد (COPD، التليف الرئوي، الكبد الدهني، تشمع الكبد). ومن الضروري إجراء الفحوصات المناسبة قبل الجراحة مثل تشخيص وظائف الرئة وكذلك تقييم مؤشرات وظائف الكبد في المصل (الألبومين، CHE، Quick، y-GT، AP، البيليروبين، الصفائح الدموية، إلخ). أما المرضى المصابون بسرطان باريت فغالبًا ما يكون لديهم تاريخ طويل من الارتجاع، وهم في العادة يعانون من زيادة الوزن. حتى إن مؤشر كتلة الجسم الذي يزيد عن 25 يُناقَش كسبب لتطور سرطان باريت. وتُعد زيادة الوزن وتقدم سن هؤلاء المرضى مسؤولة عن ارتفاع معدل الأمراض القلبية المصاحبة. ففي هؤلاء المرضى يمكن توقع وجود مرض الشريان التاجي في نحو 30% من الحالات، والذي يجب استيضاحه (اختبار الجهد، تخطيط صدى القلب، وعند الاقتضاء ومضان عضلة القلب) وعلاجه عند الضرورة قبل الجراحة (فحص القسطرة القلبية). وبشكل عام يمكن تحديد مخاطر العملية عبر مقياس (ما يُسمى Bartels Score)، مما يجعل تقييم المخاطر موضوعيًا.
ينبغي أن يتم التحضير للعملية في أقرب وقت ممكن بعد تحديد دواعي الجراحة. وخاصة في المرضى المصابين بالجفاف والدنف (cachectic)، ينبغي أولًا إجراء إمداد بالسوائل والسعرات الحرارية قبل الجراحة أو تغذية عالية السعرات. وفي الوقت نفسه ينبغي إجراء تحضير بالعلاج الطبيعي مكثف، لا سيما بمعنى تمارين التنفس، بالإضافة إلى الامتناع عن النيكوتين.

فيما يتعلق بالعلاج التغذوي، انظر أعلاه.
لا يلزم إجراء تحضيرات خاصة قبل العملية، مثل التدابير الملينة المكثفة. ينبغي فقط إبقاء المريض صائمًا قبل العملية بالطريقة المعتادة، حسبما يتطلبه التخدير (بحد أدنى 2 – 6 ساعات).

مضاعفات خاصة أثناء العملية:

• مثل احتمال إصابة الطحال مع استئصال الطحال (Splenektomie).

مضاعفات خاصة بعد العملية:

• قصور مفاغرة المريء والمعدة (Ösophagogastrostomie) أو خط الخياطة الجانبي للأنبوب المعدي،
• تضيق المفاغرة الذي يستلزم التوسيع بالبوجيه (Bougierung)،
• تطور الدبيلة الجنبية (Pleuraempyem)،
• تطور التهاب المنصف (Mediastinitis)،
• نقص تروية الأنبوب المعدي،
• ناسور رئوي،
• انخماص رئوي (Atelektasen)،
• نواسير بنكرياسية،
• التهاب البنكرياس (Pankreatitis).

المخاطر العامة:

• نزيف ثانوي بعد العملية،
• تخثر (Thrombose)،
• انصمام (Embolie)،
• التهاب رئوي،
• مضاعفات إنتانية بمعنى خراج الجرح أو خراج داخل البطن.

في العمليات الأورامية:

• في حال وجود ورم كبير خلافًا للمتوقع، قد لا يمكن في بعض الظروف تحقيق استئصال R0.
• إنشاء فغر صائم بالقسطرة (Katheterjejunostomie) للتغذية المعوية بعد العملية مع ما يرتبط بذلك من مضاعفات (انسداد معوي، ناسور الأمعاء الدقيقة).
• في حال حدوث مضاعفات أثناء العملية عند إنشاء الأنبوب المعدي أو قِصَر الطعم المعدي البيني (Mageninterponat)، قد يلزم عند الحاجة استخدام طعم قولوني بيني (Koloninterponat) كعضو بديل.