استئصال المعدة الجزئي البعيد بالمنظار واستئصال المعدة الكامل في سرطان المعدة
بدأت جراحة المعدة طفيفة التوغل في ألمانيا عام 1994 بأول استئصال بالمنظار من نوع B-I وعام 1996 بأول استئصال كامل للمعدة (1، 2). أما في أورام المعدة الحميدة وأورام اللحمة المعدية المعوية (GIST) فقد أصبحت تقنيات الجراحة طفيفة التوغل (MIC) معايير راسخة في الوقت الحالي، ويقتصر تطبيقها الواسع فقط على حجم الورم وموقعه.
أما في سرطان المعدة فيختلف الوضع. ويعود السبب إلى الإجراءات المحدودة والأقل تعقيداً في العمليات الحميدة لجدار المعدة دون الحاجة إلى استئصال ممنهج للعقد اللمفية أو إلى عمليات إعادة بناء المرور المعقدة أحياناً.
الوضع الدراسي
تتوفر حالياً 9 دراسات عشوائية لمقارنة استئصال المعدة البعيد بالمنظار والمفتوح في سرطان المعدة (5 – 13) – في حين لا توجد أي دراسة لاستئصال المعدة الكامل – بالإضافة إلى 13 تحليلاً تلوياً (14 – 26). تأخذ الدراسات في الاعتبار كلاً من السرطانات المبكرة والأورام المتقدمة موضعياً، ومختلف أنواع الاستئصال (الاستئصال البعيد وشبه الكلي، واستئصال المعدة الكامل)، ومختلف أشكال استئصال العقد اللمفية (D1 وD2)، وكذلك مختلف تقنيات الاستئصال (BI وBII، وY-Roux، والخياطة الآلية، والخياطة اليدوية). وتأتي غالبية الدراسات من آسيا، فيما تأتي دراسة واحدة فقط من العالم الغربي (8).
بالنسبة لكل من استئصال المعدة البعيد بالمنظار واستئصال المعدة الكامل بالمنظار، تُظهر التحليلات التلوية فقداناً دموياً أثناء العملية أقل بشكل ملحوظ مقارنةً بالجراحة المفتوحة في سرطان المعدة. وتُذكر مدة العملية في جميع التحليلات التلوية بأنها أطول بشكل ملحوظ في إجراءات MIC منها في الإجراءات المفتوحة (16، 17). ووفقاً لتحليل تلوي من الولايات المتحدة، يتراوح معدل التحويل بين 0 و6.2٪ (22).
يمثل استئصال العقد اللمفية الممنهج من نوع D2 (D2-LAD) للحيزين I وII المعيار الحالي في جراحة سرطان المعدة (4، 27). وتؤكد الدراسة الهولندية لسرطان المعدة من عام 2010 الميزة الورمية لـ D2-LAD مقارنةً بـ D1-LAD الأقل جذرية (28). ووفقاً لنتائج الدراسات التشريحية والدراسة الألمانية لسرطان المعدة، ينبغي أن يشمل عدد العقد اللمفية المزمع استئصالها 25 عقدة لمفية في الإجراءات المفتوحة (29، 30، 31). وتنطبق هذه القيمة الإرشادية أيضاً على استئصال العقد اللمفية بالمنظار. ففي 9 من أصل 13 تحليلاً تلوياً، أدى الاستئصال المفتوح للعقد اللمفية إلى عدد أعلى من العقد اللمفية المستأصلة مقارنةً بالاستئصال بالمنظار، بينما أظهرت 4 تحليلات نتائج متماثلة.
وقياساً باستهلاك المسكنات بعد العملية، وكما هو الحال في إجراءات MIC الأخرى، فإن الألم الذي يظهر بعد العملية في استئصال المعدة بالمنظار يكون أقل بشكل ملحوظ مقارنةً بالإجراءات المفتوحة (32). ففي 8 تحليلات تلوية تكون مدة الإقامة في المستشفى بعد الإجراءات بالمنظار أقصر مقارنةً بالاستئصال المفتوح، بينما لا تُظهر 3 تحليلات أي فرق. ويشير تحليل نُشر عام 2014 إلى مدة إقامة بعد العملية أقصر بنحو 4 أيام بعد التقنية بالمنظار (23).
فيما يتعلق بالوفيات بعد الجراحة، تُظهر جميع التحليلات تقريبًا مزايا لعمليات الاستئصال بتقنية الجراحة طفيفة التوغل (MIC) من حيث عدوى الجروح (22، 32). إلا أنه لا يمكن إثبات انخفاض في المضاعفات الرئوية بعد الجراحة لصالح تقنيات MIC في جميع الدراسات (32). أما المضاعفات الجراحية الخطيرة مثل النواسير البنكرياسية وقصور المفاغرة، فتحدث بنفس التكرار في كلا الأسلوبين الجراحيين. كذلك بالنسبة للوفيات، لا يُظهر التحليل التلوي (Metaanalysen) أي فرق بين استئصال المعدة بالمنظار والاستئصال المفتوح.
إن النتائج الأورامية طويلة الأمد للاستئصالات البعيدة في السرطانات المبكرة وعمليات استئصال المعدة متساوية بين التقنيتين بالمنظار والمفتوحة. غير أن هذه النتائج ذات صلاحية محدودة، إذ لم تُسجَّل النتائج طويلة الأمد في الغالبية العظمى من الدراسات. وينطبق الأمر ذاته على جودة الحياة. في دراسة مستقبلية عشوائية من كوريا شملت 164 مريضًا مصابًا بسرطانات T1، أظهر المرضى الذين خضعوا للجراحة بتقنية MIC مزايا جوهرية من حيث فقدان الشهية والإعياء وعسر البلع واضطرابات النوم خلال الأشهر الثلاثة الأولى (33). إلا أنه لم يمكن إثبات تحسّن في جودة الحياة طويلة الأمد مقارنةً بالأساليب المفتوحة (34). وقد توصلت دراسة يابانية من عام 2014 إلى النتيجة ذاتها (35).
الخلاصة: نظرًا لضعف البيانات المتوفرة حاليًا، لا يمكن بعدُ التوصل إلى تصنيف نهائي للتقنية طفيفة التوغل. تُظهر السلاسل الفردية الأكبر والبيانات الواردة من المنطقة الآسيوية جدوى تقنية جيدة من حيث المبدأ، وفي الاستطبابات الأورامية نتائج مماثلة لتلك المتحققة بالتقنية المفتوحة.