العلاج الجراحي هو الخيار العلاجي الشافي الوحيد والعلاج المعياري لجميع السرطانات المعدية القابلة للاستئصال المحتملة. ويتألف عادةً من الاستئصال الجذري للورم الأولي ضمن نسيج سليم (استئصال R0 في جميع المستويات: الفموي، والبعيد عن الفم، والمحيطي) ومن استئصال الغدد اللمفية الناحي المنهجي (LAD). ولتحقيق حواف استئصال خالية من الورم (R0)، يجب عادةً — باستثناء السرطانات المخاطية (T1a N0 M0) — الحفاظ على هامش أمان قريب على المعدة قدره 5 سم (النوع المعوي intestinal type وفقاً لـ Laurén) أو 8 سم (النوع المنتشر diffuse type وفقاً لـ Laurén) في الموضع in situ. ويُطلق على استئصال الغدد اللمفية للحيّزين I و II تسمية D2-LAD، وهو يمثّل استئصال الغدد اللمفية المعياري في سرطان المعدة، ويمكن اعتباره المعيار الذهبي gold standard.
يتحدد مدى الاستئصال (استئصال المعدة الكلي مقابل شبه الكلي) بموقع الورم/انتشاره وبهامش الأمان الذي يقتضيه النوع النسيجي.
توجد دواعي الاستطباب التالية لاستئصال المعدة الكلي مع D2-LAD:
- جميع السرطانات المعدية القابلة للاستئصال المحتملة باستثناء السرطانات المخاطية التي يمكن معالجتها بالاستئصال بالتنظير الداخلي.
- سرطانة جذمور المعدة (Magenstumpfkarzinom)
العلاج بالتنظير الداخلي في السرطانات المعدية المبكرة
في وقت مبكر يعود إلى عام 1962، عرّفت الجمعية اليابانية لأبحاث سرطان المعدة (Japanese Research Society for Gastric Cancer) السرطانة المعدية المبكرة بأنها ورم يقتصر على المخاطية والطبقة تحت المخاطية لجدار المعدة، بصرف النظر عن حالة الغدد اللمفية والامتداد السطحي والانتقالات البعيدة. وتكون الطبقة العضلية المخصوصة muscularis propria للمعدة، بحسب التعريف، خالية من الورم.
استناداً إلى الجمعية اليابانية لأبحاث سرطان المعدة (Japanese Research Society for Gastric Cancer)، تُصنَّف السرطانات المعدية المبكرة عيانياً إلى أورام ذات نمو سليلي (النوع I)، أو نمو مسطح (النوع IIa–c)، أو نمو محفور (النوع III).
تظهر الاختلافات في السرطانات المبكرة من حيث تواتر الانتقال اللمفي المحتمل. وهناك ما يشير إلى أن أورام النوع I والنوع II قد ارتشحت الطبقة تحت المخاطية بالفعل أكثر من أورام النوع III، ومن ثمّ لا تُعدّ مرشّحة للعلاج بالتنظير الداخلي. وهكذا تُكتشف الانتقالات إلى الغدد اللمفية في النوع المخاطي في نحو 0–3% وفي النوع تحت المخاطي في نحو 4–20% من الحالات — على النقيض من 80% في السرطانات المعدية المتقدمة موضعياً.
يُظهر نحو 5% من المرضى سرطانة معدية مبكرة من النوع المخاطي (pT1m)، حيث يكون النهج العلاجي الشافي ممكناً عبر الاستئصال بالتنظير الداخلي، إذ إن احتمال الانتقال إلى الغدد اللمفية ضئيل للغاية. ويتمتع المرضى المعنيون بإنذار ممتاز مع معدل بقاء لخمس سنوات > 90%.
كوسائل تشخيصية طفيفة التوغل مع علاج متزامن للسرطان المبكر، تتوفر عدة خيارات: الاستئصال الباطني للغشاء المخاطي (EMR)، والتشريح الباطني تحت المخاطي (ESD)، أو الاستئصال الجزئي بالمنظار لجدار المعدة، وهي تسمح بمعالجة نسيجية باثولوجية دقيقة. وإذا تأكّد نسيجياً وجود سرطان تحت مخاطي (Submukosakarzinom)، فيجب إجراء استئصال جراحي واستئصال منهجي للعقد اللمفاوية، إذ يرتفع خطر النقائل إلى العقد اللمفاوية ارتفاعاً ملموساً.
دواعي الاستئصال الباطني
يمكن معالجة سرطانات المعدة السطحية المحصورة في الغشاء المخاطي بالاستئصال الباطني مع مراعاة المعايير التالية (استناداً إلى التصنيف الياباني لسرطانات المعدة):
- آفات بحجم < 2 سم في الأنماط المرتفعة
- آفات بحجم 1 سم في الأنماط المسطّحة
- درجة التمايز النسيجي: جيدة أو متوسطة (G1/G2)
- غياب التقرّح العياني
- غزو محصور في الغشاء المخاطي