العلاج الجراحي لسرطان المعدة
يُعد سرطان المعدة من أكثر الأورام الخبيثة الصلبة شيوعًا على مستوى العالم، بمعدل حدوث يتجاوز مليون حالة جديدة [1]. وفي ألمانيا يبلغ معدل الحدوث نحو 15.000 حالة جديدة سنويًا (نحو 9000 رجل و6000 امرأة)، حيث يتراوح معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات الحالي بحسب الجنس بين 30 % (الرجال) و33 % (النساء) [2]. وبينما تُحقَّق في المنطقة الآسيوية معدلات بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات تتجاوز 70 % بفضل برامج الفحص المسحي (screening)، فإن سرطان المعدة يتبدّى في بلادنا عند التشخيص الأولي غالبًا في مرحلة متقدمة لم يعد بالإمكان استئصالها موضعيًا عبر الاستئصال بالتنظير.
يمثل الاستئصال الجراحي الأورامي بهدف الإزالة الكاملة للورم الأولي (حواف استئصال خالية من الورم، R0) ومسارات التصريف اللمفي الإقليمية (استئصال العقد اللمفية المنهجي من نوع D2) حاليًا الخيار الوحيد للعلاج الشافي في حالات سرطان المعدة المتقدم موضعيًا والسرطانات الغدية للمفصل المريئي المعدي (AEG) [3].
التسليخ التنظيري تحت المخاطي (ESD)
يمثل السرطانات المبكرة (pT1a وN0) استثناءً، إذ يمكن استئصالها بالتنظير على نحو en-bloc، شريطة أن تستوفي جميع المعايير الأربعة التالية [3]:
- < 2 سم في القطر
- غير متقرح
- سرطان مخاطي (mucosal carcinoma)
- النمط المعوي أو درجة التمايز النسيجي جيدة أو متوسطة [G1/G2)
وبما أن بعض المعايير (درجة التمايز، الغزو تحت المخاطي) لا تتوفر إلا بعد التشخيص النسيجي المرضي الدقيق، فيمكن إجراء الاستئصال بالتنظير في البداية لأغراض تشخيصية. غير أنه ينبغي الحرص على أن يتم ذلك بهدف تحقيق استئصال R0 على نحو en-bloc. ويمثل التسليخ التنظيري تحت المخاطي (ESD) الطريقة المُفضّلة، لأنه وحده يتيح استئصال R0 آمنًا على نحو en-bloc بصرف النظر عن الحجم.
كذلك يمكن استئصال السرطانات المعدية المبكرة التي تتوفر فيها بحد أقصى معيار واحد من "المعايير الموسّعة" استئصالًا شافيًا بالتنظير [3]:
- سرطان مخاطي متمايز (G1/G2) دون تقرح وبحجم > 2 سم
- سرطان مخاطي متمايز مع تقرح وبحجم ≤ 3 سم
- سرطانات جيدة التمايز مع غزو تحت مخاطي < 500 ميكرومتر وبحجم < 3 سم
- سرطان مخاطي غير متمايز بقطر < 2 سم (شريطة عدم وجود دليل خزعي على خلايا ورمية ضمن مسافة ≤ 1 سم)
وفي حال وجود أكثر من معيار موسّع واحد، ينبغي إجراء استئصال جراحي أورامي [3].
الاستئصال الجراحي الأورامي
إلى جانب استئصال المعدة الكامل والموسّع عبر الفرجة الحجابية (transhiatal)، يمكن بحسب الاستطباب وحجم الورم إجراء استئصال جزئي للمعدة على هيئة استئصال جزئي قريب (proximal) أو بعيد (distal) للمعدة.
في حالة سرطان المعدة المبكر، يكون هناك دواعٍ للجراحة دائماً عندما لا يمكن استئصال السرطان المقتصر على الغشاء المخاطي (T1a) بشكل شافٍ بالتنظير الداخلي، أو عندما يزداد خطر النقائل العقدية اللمفية عند عمق اختراق أكبر (T1b)، ويكون استئصال العقد اللمفية الكافي (lymphadenectomy) أمراً لا غنى عنه لتحقيق الشفاء بأمان [3، 4].
بالنسبة للسرطانات المبكرة، تثبت أدلة قوية أن الأساليب بالمنظار (laparoscopic) آمنة تقنياً وقابلة للمقارنة أورامياً مع الجراحة المفتوحة، بصرف النظر عن موقع الورم ونوع الاستئصال [5-18]. وبالمقارنة مع المرضى الذين خضعوا للجراحة المفتوحة التقليدية، يتعافى المرضى بشكل أسرع بعد الاستئصال بالمنظار، ويُظهرون تحملاً فموياً أبكر بشكل ملحوظ لتناول الطعام، ووَنى (atony) بعد العملية أقصر، وتحريكاً أسرع، وإقامة أقصر في المستشفى [5، 9-11، 16-18]. إن إجمالي المراضة (morbidity) بعد الجراحة بالمنظار أقل بشكل ملحوظ في الدراسات المعشاة ذات الشواهد (RCTs): بالمنظار مقابل المفتوحة 2.0-2.8 % مقابل 2.0-57.1 % [13، 18]. وتتساوى معدلات الوفيات خلال 30 يوماً للتقنية بالمنظار والمفتوحة عند 0.1-3.0 % [4، 5، 19]. ويمكن إجراء استئصال العقد اللمفية (LAD) مع إزالة أكثر من 25 عقدة لمفية في كل حالة، وكذلك استئصال العقد اللمفية من نوع D2-LAD، بالمنظار دون زيادة المراضة [17].
تتوفر بيانات كافية تسمح بإصدار عبارات موثوقة حول النتائج الأورامية بعد الاستئصال بالمنظار لسرطانات المعدة المبكرة. ففي التجربة الكورية COACT0301، وُجد بقاء خالٍ من المرض (DFS) لمدة 5 سنوات بنسبة 98.8 % في مجموعة المنظار و97.6 % في المجموعة المفتوحة التقليدية. وكان البقاء الكلي لمدة 5 سنوات متطابقاً تقريباً بنسبة 97.6 % في مجموعة المنظار و96.3 % في المجموعة المفتوحة [20]. وتوصلت دراسات مقارنة أخرى إلى نتائج مماثلة [11، 21].
في سرطانات المعدة المتقدمة موضعياً التي تقع في الجزء القريب (proximal)، يلزم عادةً إجراء استئصال المعدة (gastrectomy). وفي السرطانات الغدية للمفصل المريئي المعدي (سرطان الفؤاد، AEG النوع II وIII)، يكون استئصال المريء البعيد أيضاً من دواعي الجراحة. وحسب انتشار الورم اللمعي (luminal)، قد يكون استئصال المريء شبه الكامل مع استئصال المعدة القريب أو استئصال المريء والمعدة ضرورياً لتحقيق استئصال R0. وفي الأورام البعيدة، يمكن الحفاظ على الجزء القريب من المعدة دون تدهور في الإنذار. وينبغي السعي إلى هامش استئصال كافٍ يبلغ 5 سم (النوع المعوي وفق تصنيف Lauren) أو 8 سم (النوع المنتشر وفق تصنيف Lauren). وعند عدم بلوغ هامش الأمان باتجاه الفم، ينبغي إجراء فحص المقطع السريع (Schnellschnitt). وينبغي إزالة البنى الملتصقة بالورم (مثل الحجاب الحاجز والطحال) بشكل كتلي واحد (en-bloc) مع الورم قدر الإمكان. وينبغي تجنب استئصال الطحال الروتيني [22-27].
تتوفر حالياً دراسات عديدة حول الإجراءات بالمنظار (laparoscopic) للجراحة العلاجية لسرطان المعدة، وهي تتمتع بدرجة عالية من الأدلة (evidence) بالنسبة للسرطانات البعيدة (distal) المتقدمة موضعياً واستئصال المعدة البعيد أو شبه الكامل (distal/subtotal)، حيث تجمع بين الجدوى التقنية والنتائج الأورامية (oncological outcome) مع مزايا التعافي المبكر الأفضل بعد الجراحة [19, 28-42]. أما بالنسبة للسرطانات المتقدمة الواقعة قريباً (proximal)، فقد ثُبتت سلامة التقنيات بالمنظار، غير أن دراسات المستوى الأول من الأدلة (RCT) لإثبات التكافؤ الأورامي لا تزال غير متوفرة حتى الآن.
توصي الإرشادات الألمانية الحالية S3 (تحديث 2019) بالإجراءات بالمنظار (laparoscopic) للجراحة العلاجية لسرطان المعدة في الوقت الراهن «ليس بشكل عام» [3]. وينبغي السعي إلى هدف الشفاء لدى جميع المرضى القابلين للجراحة وظيفياً المصابين بأورام T1-T4 [43]. أما المرضى المصابون بأورام T4b التي تشمل بنى غير قابلة للاستئصال، وأولئك المصابون بنقائل بعيدة، فلا ينبغي إخضاعهم لجراحة جذرية.