الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المعدة بالجراحة المفتوحة

• سرطان المعدة الأولي (Primary gastric carcinoma)
• السرطان في المعدة التي أُجريت لها جراحة سابقة (سرطان جذمور المعدة - gastric stump carcinoma)
• في حالات النقائل قليلة العدد (oligometastasis) ضمن نهج متعدد الوسائط في إطار الدراسات، مع استئصال جميع مواقع النقائل.

حالة خاصة النقائل البريتونية (peritoneal metastases):

بعد العلاج الجهازي المساعد الجديد (neoadjuvant)، يُجرى استئصال أورامي (استئصال المعدة/استئصال جزئي للمعدة) مع استئصال العقد اللمفية D2 وحواف استئصال خالية من الورم، بالإضافة إلى الاستئصال الكامل للنقائل البريتونية (الجراحة السَّاترة للورم - cytoreductive surgery) مع العلاج الكيميائي داخل البريتوني بفرط الحرارة (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy)، إذا أمكن تحقيق استئصال كامل لجميع أجزاء الورم المرئية عيانيًا وكان مؤشر PCI (Peritoneal Carcinomatosis Index) أقل من 12.

• النقائل التي تُكتشف فقط أثناء العملية يجوز استئصالها قياسًا على دليل المريء – إذا كانت قابلة للاستئصال R0.
• في حالة النهج العلاجي الشافي والقابلية للاستئصال الموضعي، توجد مبدئيًا دواعي للجراحة ما لم تكن هناك عوامل خطر جسيمة (أمراض سابقة أو الحالة العامة للمريض، انظر موانع الاستطباب).
• في الأورام المتقدمة موضعيًا من المرحلتين II وIII (cT1/cT2N+ وكذلك cT3/cT4Nx القابلة للاستئصال) ينبغي إجراء علاج كيميائي حول العملية (perioperative).
• في حالة النهج العلاجي التلطيفي قد يكون استئصال المعدة مستطبًا في حالات نادرة (مثل النزف أو الانثقاب أو التضيق).
• يُحدَّد مدى الاستئصال (استئصال المعدة الكامل مقابل الجزئي) بموقع الورم/انتشاره وبهامش الأمان الذي يتطلبه النمط النسيجي.
• لتحقيق حواف استئصال خالية من الورم (R0)، ينبغي عادةً - باستثناء السرطانات المخاطية (T1a N0 M0) - الحفاظ على هامش أمان قريب (proximal) في المعدة يبلغ 5 سم (النوع المعوي حسب Lauren) أو 8 سم (النوع المنتشر حسب Lauren) في الموضع (in situ). في حال عدم بلوغ هامش الأمان، يجب إجراء مقطع مجمّد (Schnellschnitt) وفقًا لتحديث إرشادات S3 (أغسطس 2019).

استئصال العقد اللمفية (Lymphadenectomy)

يُشار إلى استئصال العقد اللمفية في الحيّزين I وII بمصطلح D2-LAD، وهو يمثّل الاستئصال اللمفي القياسي لسرطان المعدة. ويمكن اعتباره المعيار الذهبي (gold standard).

استنادًا إلى التصنيف الياباني (الترقيم)، تُجمّع العقد اللمفية في عدة حيّزات. تشمل العقد اللمفية D1 المحطات 1 إلى 6، بينما يشمل الحيّز D2 إضافةً المحطات 7 إلى 11.

تُشمل العقد اللمفية للمحطة 12 عادةً ضمن الاستئصال الأورامي في السرطانات البعيدة (distal) الواقعة على جانب الانحناء الأصغر. أما العقد اللمفية عند القناة الصفراوية الرئيسية (المحطة 12b، وتُعدّ M1) فكثيرًا ما لا يتم تشريحها لتجنّب إصابتها/إزالة الترويّة الدموية عنها.

يضم الحيّز D3 المجموعات 12 إلى 15، وهي بحكم التعريف ليست محطات عقد لمفية إقليمية للمعدة. وبما أنها تُقيَّم تنبؤيًا كنقائل بعيدة، فإنها تُصنَّف على أنها M1 LYM عند إصابتها.

للحصول على تصنيف pN0، يشترط الاتحاد الدولي لمكافحة السرطان (UICC) فحص عدد أدنى من العقد اللمفية الإقليمية يبلغ 16 عقدة. وفي الإرشاد الألماني S3 يُحدَّد عدد العقد اللمفية المستهدف بـ ≥ 25.

الحالة الخاصة: سرطان المعدة المبكر / دواعي الاستئصال بالتنظير
يُعرَّف سرطان المعدة المبكر بأنه ورم مقتصر على المخاطية وتحت المخاطية لجدار المعدة، بصرف النظر عن حالة العقد اللمفية والامتداد السطحي والنقائل البعيدة. وتكون الطبقة العضلية المخصوصة (muscularis propria) للمعدة خالية من الورم بحكم التعريف.

تظهر الفروق في السرطانات المبكرة في تواتر احتمال النقائل إلى العقد اللمفية. فالأورام التي ارتشحت بالفعل إلى الطبقات المخاطية العميقة (m3) أو تحت المخاطية لا تُعدّ مؤهلة للعلاج بالتنظير، إذ يُتوقّع حدوث نقائل في العقد اللمفية باحتمال 4-20٪.

يُظهر نحو 5٪ من المرضى سرطان معدة مبكرًا من النوع المخاطي (pT1/2m)، حيث يكون النهج العلاجي الشافي عبر الاستئصال بالتنظير ممكنًا، لأن احتمال النقائل إلى العقد اللمفية ضئيل للغاية. ويتمتع المرضى المعنيون بإنذار ممتاز مع معدل بقاء لخمس سنوات > 90٪.

يجب استيفاء المعايير التالية عند الاستئصال بالتنظير:

• آفات بحجم < 2 سم في الأنماط المرتفعة
• آفات حتى 1 سم من الحجم في الأنماط المسطحة
• درجة التمايز النسيجي: جيدة أو متوسطة (G1/G2)
• غياب التقرّح العياني (macroscopic)
• الغزو مقتصر على المخاطية

في الحالة المعروضة يتعلق الأمر بسرطان (carcinoma) في جسم المعدة (gastric corpus). يتم إجراء استئصال كامل للمعدة (gastrectomy) مع استئصال العقد اللمفية من الدرجة D2 (D2 lymphadenectomy). وتُجرى إعادة البناء على شكل مفاغرة Roux-en-Y دون كيس (pouch). ويُعدّ هذا الأسلوب هو إجراء إعادة البناء الأكثر شيوعاً في ألمانيا.

• أمراض مصاحبة ذات صلة مع عدم القدرة على تحمل الجراحة أو التخدير
• ورم غير قابل للاستئصال مع ارتشاح قريب للشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) أو الجذع البطني (Truncus coeliacus)
• أي شكل من أشكال النقائل، باستثناء ما يكون ضمن الدراسات ومفاهيم العلاج متعدد الوسائط في حالة النقائل قليلة العدد (Oligometastasis).
• خثار الوريد البابي (Portal vein thrombosis) أو أمراض أخرى ذات دورات جانبية وريدية بارزة (تشمع الكبد).
• في حالة اضطراب العبور أو نزف الورم الذي لا يمكن السيطرة عليه بالتنظير، قد يُستطب استئصال المعدة كإجراء تلطيفي.

إلزامي:

• فحوصات مخبرية للكيمياء الحيوية للدم مع ما يُسمى بالواسمات الورمية (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر (Ösophagogastroduodenoskopie) مع خزعات متدرجة (على الأقل 8 عينات)
• تخطيط الصدى (Sonografie) للبطن بما في ذلك الحوض الصغير؛ ووفقاً لدلائل S3 الإرشادية يُعدّ أول إجراء تصويري لتقييم النقائل الكبدية.
• التنظير بالصدى الداخلي (Endosonographie) لتقييم المرحلة T، وخاصة لتقييم سرطان المعدة المبكر (النوع المخاطي/تحت المخاطي). التعرف على تجمعات الخطورة uT3/4 N+ أو إثبات وجود استسقاء حول المعدة. من الممكن تقييم العقد اللمفية من الفئة N1 – 2، ولكن بحساسية ونوعية محدودتين.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر (لكشف النقائل الرئوية) والبطن والحوض

اختياري:

• تنظير البطن للتحديد المرحلي (Staging-Laparoskopie): بما أن النقائل البريتونية لا يمكن حتى الآن استبعادها بشكل موثوق باستخدام الإجراءات التصويرية، وأن مؤشر السرطان البريتوني الإشعاعي (Peritoneal Cancer Index, PCI) غالباً ما يقلل من تقدير الانتشار الفعلي، فإن تنظير البطن التشخيصي يُوصى به مبدئياً لمرضى سرطان المعدة المتقدم موضعياً (T3–T4) قبل البدء بالعلاج الكيميائي المساعد الجديد (neoadjuvant chemotherapy). ففي ما يصل إلى 40% من الحالات يظهر عندئذٍ وجود نقائل بريتونية. وإضافةً إلى إمكانية التأكيد النسيجي لتشخيص النقائل البريتونية، يساهم تنظير البطن التشخيصي في التقليل من محاولات الاستكشاف المفتوح غير الضرورية.
• لإتاحة استئصال البريتون الجداري الكامل (parietale Peritonektomie) في حال وجود نقائل بريتونية، ينبغي دائماً وضع المبازل (Trokare) في الخط الأبيض (Linea alba) أثناء تنظير البطن التشخيصي. وعادةً يكفي مبزلان، مبزل قياس 10 مم للمنظار البصري ومبزل قياس 5 مم لملقط الخزعة. كما يمكن بهذه الطريقة استئصال نقائل مواضع المبازل التي قد تظهر لاحقاً بسهولة في إطار فتح البطن الناصف (mediane Laparotomie).
• يمكن إجراء غسل بريتوني (Peritoneallavage) مع فحص خلوي (Zytologie) بشكل مكمل. تبلغ احتمالية حدوث نقائل بريتونية متغايرة الزمن (metachron) نحو 80% في حال وجود فحص خلوي غسلي إيجابي. وتجري هنا دراسات لتحديد المرضى الذين قد يستفيدون من إجراءات علاجية إضافية (HIPEC) رغم وجود نتيجة سلبية عيانياً.
• ينبغي أن يقتصر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) على المرضى الذين لا يمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) لهم.
• لا يُوصى بإجراء PET-CT بشكل روتيني لتحديد مرحلة سرطانات المعدة.

وفقًا لإرشادات S3 والبيانات الحالية، يُعدّ العلاج الكيميائي المُساعد الجديد (neoadjuvant chemotherapy) جزءًا لا يتجزأ من مفهوم علاج سرطان المعدة. عند تشخيص سرطانات المعدة في المرحلتين II وIII (cT1/cT2N+ وكذلك cT3/cT4Nx القابل للاستئصال) "ينبغي/يجب" إجراء علاج كيميائي محيط بالعملية الجراحية. ويُبدأ هذا كلاسيكيًا قبل العملية (neoadjuvant) ويُستكمل بعد العملية. وبذلك يمكن زيادة معدل الاستئصال R0، وخفض معدل النكس الجهازي، وتحسين الإنذار الإجمالي. وكمفهوم محيط بالعملية، ترسّخ نظام FLOT (5 Fluorouracil، Leucovorin، Oxaliplatin، Docetaxel) في ألمانيا وبشكل متزايد دوليًا أيضًا. غير أن القيمة الإنذارية (فرط في العلاج أم مفهوم مُجدٍ) تبقى محل نقاش. Gockel I, Lordick F. Neoadjuvante Chemotherapie beim Magenkarzinom. Chirurg. 2020 May;91(5):384-390.

بعد الانتهاء من العلاج المُساعد الجديد (neoadjuvant)، يُوصى بتقييم الاستجابة بواسطة الأشعة المقطعية (CT) والتنظير الداخلي.

في حال التخطيط لعلاج كيميائي قبل العملية، يُوصى بزرع منفذ (Port).

الاستكشاف بالتنظير البطني اختياري، انظر التشخيص.

عند اللزوم، البدء بعلاج تغذوي قبل العملية لدى المرضى الذين فقدوا وزنًا ملحوظًا قبل العملية. ينبغي وضع مفهوم تغذوي مبكرًا، ويُفضّل منذ بداية العلاج متعدد الوسائط. علاوة على ذلك، ينبغي أيضًا تحفيز المرضى الذين لا تظهر عليهم علامات سوء التغذية على تناول محاليل شرب متوازنة قبل العملية لمدة 5–7 أيام بالإضافة إلى التغذية الطبيعية.

في اليوم السابق للعملية: إجراءات مُلينة، فحوصات مخبرية كيميائية دموية حديثة، تحديد فصيلة الدم وطلب مركزات كريات الدم الحمراء.

الوقاية من الخثار (NMH (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي)، جوارب مضادة للخثار) (انظر إرشادات الوقاية من الخثار في القسم 1.10).

المخاطر الجراحية العامة:

• الخثار (Thrombosis)، الانصمام الرئوي (pulmonary embolism)
• الالتهاب الرئوي (Pneumonia)
• عدم تحمل الهيبارين (Heparin)، HIT
• عدوى المسالك البولية

المخاطر الجراحية الخاصة:

• معدل الوفيات بين 2 و10%
• القرار النهائي بشأن أسلوب الاستئصال لا يُتخذ إلا أثناء العملية
• إصابة الأوعية والأعضاء الداخلية (بما في ذلك الجنبة Pleura!)
• قصور المفاغرة (Anastomotic insufficiency)
• قصور جذمور الاثني عشر (Duodenal stump insufficiency)
• نزف داخل اللمعة/داخل البطن
• نقص التروية الدموية للمعدة البديلة
• خراج داخل البطن، التهاب الصفاق (Peritonitis)
• التهاب البنكرياس (Pancreatitis) أو النواسير البنكرياسية
• اضطراب التئام الجرح
• الفتق الندبي (Incisional hernia)

توسيع محتمل للعملية عند الضرورة:

• استئصال المرارة (Cholecystectomy)
• استئصال النقائل الكبدية
• استئصال الطحال (Splenectomy)

إشارات إلى:

• فقدان مؤقت للوزن
• تغيّر العادات الغذائية
• المفجرات (Drains)، الأنبوب المعدي، تحويل مسار البول
• احتمال نقل دم من متبرع