الإدارة المحيطة بالجراحة - Sectio caesarea

أمومية (Maternal):

• في الحالات الشديدة من ما قبل الارتعاج/الارتعاج (Präeklampsie/Eklampsie)
• خطر وشيك لتمزّق الرحم
• اضطراب انغراس المشيمة: المشيمة المنزاحة الجزئية أو الكلية (Placenta praevia partialis oder totalis)، طيف المشيمة الملتصقة (Placenta accreta-Spektrum)، الأوعية المنزاحة (Vasa praevia)
• توقّف تقدّم المخاض.
• عائق ولادي ميكانيكي: أورام ليفية (Myome)، كسور حوضية شديدة، ضخامة الرأس الجنينية (fetale Makrozephalie) أو تشوهات جنينية أخرى
• عدوى شديدة (مثل الهربس التناسلي في المرحلة النشطة، أو فيروس نقص المناعة البشرية HIV دون علاج مضاد للفيروسات القهقرية المركّب مع حمل فيروسي >50 نسخة/مل).
• عمليات جراحية رحمية سابقة واسعة عابرة لعضلة الرحم (transmyometriale): استئصال ورم ليفي كبير، عمليات ترميمية للرحم

جنينية (Fetal):

• تخطيط قلب الجنين المرضي (CTG)
• المجيء المقعدي عندما تتعذّر الولادة المهبلية.
• توأمان أو حمل متعدد مع وضعية غير مواتية.
• الولادة المبكّرة مع ظروف جنينية غير مواتية.
• تدلّي الحبل السرّي
• الاشتباه بضخامة الجنين (Makrosomie): ضخامة الجنين ≥5000 غ، ضخامة الجنين ≥4500 غ في حالة داء السكري.
• الوضعيات التي تستحيل معها الولادة: الوضعية المستعرضة (Querlage)، المجيء الوجهي الذقني الخلفي (Mentoposteriore Gesichtslage)، المجيء الجبهي الأنفي الخلفي (Nasoposteriore Stirnlage)، مجيء العظم الجداري الخلفي (تفاقم اللاتناظر الخلفي، تفاقم انحراف ليتزمان Litzmann)، الوقوف المستقيم العالي المستمر

• ينبغي على المريضات الاستمرار في تناول أدويتهنّ المعتادة كالمعتاد، ما لم توجد موانع استعمال (مثل خافضات ضغط الدم، والإنسولين في سكري الحمل).
• إيقاف الهيبارين منخفض الجرعة (Low-Dose-Heparin) (مثل إينوكسابارين Enoxaparin) قبل 12 ساعة من العملية.
• يُسمح بتناول السوائل الصافية (مثل الماء والشاي وعصير التفاح) حتى ساعتين قبل العملية.
• الامتناع عن الطعام الصلب قبل ست ساعات على الأقل من العملية، وينبغي تجنّب الوجبات الدهنية قبل ثماني ساعات.
• يُوصى بموعد قبل الجراحة مع طبيب التخدير، لا سيّما لدى المريضات ذوات الخطورة العالية (مثل السمنة، وفقر الدم، واضطرابات التخثّر).
• تجنّب تحضيرات الأمعاء
• المختبر: تعداد الدم ومعايير التخثّر، وفحص التصالب الدموي (Kreuzblut) في حالة الخطورة المتوسطة إلى العالية للنزف
• توثيق معدّل ضربات قلب الجنين عند القبول في غرفة الولادة، ومراقبة مستمرة قدر الإمكان لدى المريضات في مرحلة المخاض.
• الفحص بالموجات فوق الصوتية قبل الجراحة: موضع المشيمة، وضعية الجنين، والوزن التقديري عند الاقتضاء

سبب إجراء العملية القيصرية:

• الضرورة الطبية (مثل المشيمة المنزاحة Placenta praevia، عملقة الجنين fetal macrosomia، الوضع المستعرض transverse lie).
• مخاطر خاصة عند الولادة المهبلية (مثل تمزق الرحم بعد عملية قيصرية سابقة).
• مناقشة البدائل، وتوضيح ما إذا كانت الولادة المهبلية ممكنة بأمان.

سير العملية الجراحية:

• شق الجلد (عادةً شق عرضي أفقي في منطقة البكيني).
• فتح الرحم (عادةً شق عرضي في الجزء السفلي من الرحم lower uterine segment).
• ولادة الطفل، وإزالة المشيمة، وإغلاق الجرح بالخياطة.
• المدة: عادةً 30-60 دقيقة.

التخدير

• المراجعة قبل العملية لدى قسم التخدير
• التخدير الموضعي (المُفضَّل): التخدير النخاعي spinal أو فوق الجافية epidural لتسكين الألم والبقاء مستيقظة أثناء العملية.
• التخدير العام: فقط في الحالات الطارئة أو عند وجود موانع للتخدير الموضعي.
• المضاعفات: خطر حدوث انخفاض ضغط الدم hypotension، والصداع، والغثيان، أو نادرًا الأضرار العصبية.

المخاطر والمضاعفات المحتملة

المخاطر على الأم:

• فقدان الدم (في حالات نادرة قد يلزم نقل الدم).
• العدوى (مثل التهاب بطانة الرحم endometritis، عدوى الجرح).
• الجلطات أو الانصمامات (لذلك تلزم الوقاية من الجلطات thrombosis prophylaxis).
• إصابة الأعضاء المجاورة (مثل المثانة، الأمعاء، الحالب).
• تمزق الرحم في حالات الحمل اللاحقة.
• اضطراب التئام الجرح

المخاطر على الجنين:

• مشاكل التنفس (مثل تسرع التنفس tachypnea) لدى الخُدَّج أو الأطفال الذين لم تسبقهم مرحلة مخاض.
• نادرًا جدًا: إصابات ناتجة عن شق الجلد.

العواقب طويلة الأمد

• حالات الحمل المستقبلية:
  • زيادة خطر المشيمة المنزاحة Placenta praevia أو المشيمة الملتصقة Placenta accreta.
  • خطر تمزق الرحم عند الولادة المهبلية بعد عملية قيصرية.
• تكوّن الندبات: احتمالية حدوث التصاقات (adhesions) قد تسبب على المدى الطويل آلامًا أو مشاكل في الخصوبة.

التوقعات والرعاية بعد العملية

التوقعات

• إمكانية رؤية الطفل مباشرةً بعد الولادة (bonding).
• عادةً ما تكون الرضاعة الطبيعية ممكنة مباشرةً بعد الولادة.

الرعاية بعد العملية

• علاج الألم (مزيج من الباراسيتامول Paracetamol، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDs، وعند الحاجة المواد الأفيونية opioids).
• التحريك المبكر لتجنب الجلطات.
• المراقبة لرصد النزيف أو العدوى.
• الإقامة في المستشفى: عادةً 3-5 أيام.

الجوانب القانونية للتنوير والموافقة

• يجب أن يتم التنوير بلغة مفهومة.
• يجب إتاحة وقت كافٍ للأسئلة والمخاوف.
• يلزم الحصول على موافقة خطية.
• في الحالات الطارئة يمكن الاستغناء عن التنوير المفصّل إذا كانت حياة الأم أو الطفل في خطر.

• مراقبة معدل ضربات قلب الجنين fetal heart rate عند حدوث تأخيرات بين وضع التخدير وشق الجلد.
• إزالة الشعر عند الحاجة فقط؛ ويُوصى بالقص clipping بدلاً من الحلاقة لتقليل تهيّج الجلد ومخاطر العدوى.
• إعطاء التخدير النخاعي spinal أو حقن القسطرة فوق الجافية epidural إن أمكن، وإلا التخدير العام
• الوقاية بالمضادات الحيوية قبل شق الجلد.
• وضع قسطرة بولية.
• التلاصق Bonding: ملامسة الجلد للجلد بين الأم والطفل مباشرةً بعد الولادة.
• تمكين الرضاعة الطبيعية مباشرةً في غرفة العمليات.