Gestión perioperatoria - Gastrectomía en manga / Manguito gástrico laparoscópico

Las medidas quirúrgicas son, como todos los demás enfoques terapéuticos para el tratamiento de la obesidad, no un combate contra las causas, ya que la causa real de la obesidad es compleja y aún en gran medida desconocida. La indicación para el procedimiento quirúrgico se da según las directrices en los países desarrollados en:

IMC ≥ 40 kg/m², las medidas de tratamiento conservadoras (terapia nutricional, de movimiento, conductual y farmacológica sola o en combinación) no han sido demostrablemente exitosas.

IMC ≥ 35 kg/m² con una o más enfermedades asociadas a la obesidad como diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión arterial, nefropatía, síndrome de apnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación por obesidad, síndrome de Pickwick, hígado graso no alcohólico o hepatitis por hígado graso no alcohólico, enfermedad por reflujo gastroesofágico, asma, insuficiencia venosa crónica, incontinencia urinaria, enfermedad articular inmovilizante, restricciones de la fertilidad o síndrome de ovario poliquístico.

Indicación primaria sin intento previo de terapia conservadora:

• IMC ≥ 50 kg/m²
• El intento de terapia conservadora es evaluado por el equipo multidisciplinario como no prometedor o sin perspectivas.
• En pacientes con gravedad particular de enfermedades concomitantes y secundarias que no permiten un aplazamiento de una intervención quirúrgica.

Una indicación primaria en el sentido de la cirugía metabólica puede establecerse en IMC ≥ 40 kg/m² y diabetes mellitus tipo 2 coexistente, si como objetivo de tratamiento la mejora de la situación metabólica glucémica está más en primer plano que la reducción de peso. Para establecer la indicación quirúrgica en estos pacientes no es necesario el comprobante de una terapia conservadora agotada en el sentido de la cirugía de obesidad [American Diabetes Association 2017].

 En la elección del procedimiento se deben considerar los siguientes parámetros:

• el peso inicial del paciente (IMC)
• la pérdida de peso esperada (EWL)
• el cumplimiento
• la edad
• un posible deseo de tener hijos en mujeres
• enfermedades concomitantes (especialmente diabetes mellitus)
• el riesgo quirúrgico

Otros factores a considerar son:

• Sexo
• Profesión
• Hábitos alimenticios

 No existe un procedimiento quirúrgico que se pueda recomendar de manera general para todos los pacientes, sino que la elección del procedimiento debe orientarse individualmente a las circunstancias médicas, psicosociales y generales de vida del paciente.

En pacientes con formas extremas de obesidad (IMC > 50 kg/m²) y/o comorbilidad significativa se pueden considerar conceptos por etapas, p. ej. inicialmente gastrectomía en manga, luego bypass gástrico, para reducir el riesgo perioperatorio. Todas las intervenciones deberían realizarse idealmente por laparoscopia .

Formación de estómago en manga (“gastrectomía en manga”, SG):

La SG se estableció inicialmente en la derivación biliopancreática con switch duodenal (BPD-DS) para la restricción adicional de alimentos y para la profilaxis de úlceras. Mientras tanto, se ha impuesto como procedimiento quirúrgico independiente. El estómago en manga puede convertirse sin problemas en un bypass gástrico si es necesario. 

La pérdida de sobrepeso 2 años después de SG no difiere significativamente de la pérdida de peso después de pRYGB (bypass gástrico proximal). Sin embargo, a largo plazo es inferior al RYGB en cuanto a control de peso, control de reflujo y remisión de diabetes. Las complicaciones perioperatorias ocurren, en cambio, significativamente menos en la SG. 

Debido a la baja morbilidad en comparación con los otros métodos, se recomienda la SG

• Edad avanzada
• Edad muy joven debido al menor riesgo de malabsorción 
• Rango de IMC muy alto debido a las diversas posibilidades en la necesidad de una operación de conversión
• Procedimiento de elección en enfermedades que requieren accesibilidad endoscópica: gastritis A, acceso a la papila en p. ej. estenosis de vías biliares.
• Enf. de Crohn 
• Necesidad de toma de medicamentos con determinación de niveles

• En la diabetes tipo 2 se debería considerar preferentemente un bypass, ya que se esperan mejores resultados.
• Una gastrectomía en manga no es adecuada para personas obesas con ardor de estómago/reflujo grave.
• Enfermedades consuntivas como neoplasias malignas, causas endocrinas no tratadas, enfermedades crónicas que empeoran con un metabolismo catabólico postoperatorio.
• Embarazo
• Falta de cumplimiento
• Estados psicopatológicos inestables, bulimia nerviosa no tratada, dependencia activa de sustancias
• Enfermedades del estómago y del duodeno
• Dado que las hemorragias en el estómago remanente no se pueden tratar endoscópicamente, existe una contraindicación para pacientes
  • con medicación de por vida para diluir la sangre (Marcumar o AAS)
  • con necesidad crónica de analgésicos (ulcerogénicos)

 No son contraindicaciones las siguientes:

• Edad avanzada (≥ 65 años) [18]
• Enfermedades inflamatorias intestinales crónicas como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa [19]
• Deseo existente de tener hijos 
• Diabetes tipo 1 

Una gastroscopia preoperatoria debería realizarse antes de todas las intervenciones bariátricas para excluir enfermedades relevantes del esófago o del estómago, cuya incidencia está aumentada en la obesidad.

Las siguientes enfermedades deberían tenerse en cuenta y aclararse y tratarse antes de la operación:

• Reflujo
• Gastritis erosiva
• Infecciones por Helicobacter pylori
• Esófago de Barrett
• Carcinoma de esófago
• Tumores gástricos
• Úlceras ventriculares y duodenales.

La evaluación de riesgos tiene un alto valor en la cirugía de la obesidad. Incluye además del diagnóstico estándar (ECG, radiografía de tórax, laboratorio) siempre una prueba de función pulmonar y una evaluación del estado nutricional.

La polisomnografía de rutina pertenece al estándar en las clínicas de EE.UU., ya que allí entre el 77 y el 88 % de los pacientes presentan apnea del sueño.

La preparación del paciente comienza ya antes de la admisión hospitalaria con acondicionamiento físico: prohibición de fumar, dieta líquida al menos 2 días antes de la admisión (ideal 2 semanas) y ajuste de medicamentos que pueden aumentar el riesgo (metformina, anticoagulantes orales, etc.).
Los requisitos higiénicos generales en la preparación no difieren sustancialmente de otros procedimientos. Las afecciones intertriginosas de los pliegues cutáneos y las úlceras crurales inflamatorias agudas o los cambios en las extremidades inferiores inducidos por diabetes deben tenerse especialmente en cuenta. La profilaxis trombótica medicamentosa comienza en el día de la operación y se dosifica según el peso corporal.

La información debe ser especialmente exhaustiva, ya que se trata de una intervención electiva. Esto incluye, además de la recopilación de los riesgos generales de la operación en la laparoscopia y la conversión a laparotomía, la indicación de los riesgos específicos. Se deben exponer los riesgos intraoperatorios, las consecuencias a corto y largo plazo, hasta la transfusión y el riesgo de mortalidad. 

En general, se trata de una intervención mayor con muchas posibilidades de complicaciones, aunque el acceso sea solo mínimamente invasivo (laparoscopia).

Complicaciones generales: 

• Infección (incluida la hepatitis), en particular transfusiones de sangre y transfusiones de componentes sanguíneos
• Trombosis y embolias
• Hemorragias con necesidad de transfusiones de sangre
• Trastornos de la cicatrización de heridas
• Lesiones nerviosas
• Daños en la piel y los tejidos por corriente eléctrica, calor y/o desinfectantes. Estos daños son raros y suelen remitir por sí solos. 
• Alergias e hipersensibilidades (p. ej., a medicamentos, desinfectantes, látex) 
• Lesiones en la garganta y el esófago al introducir la sonda gástrica 
• Lesiones en la uretra y la vejiga al colocar un catéter vesical 
• Daños por posicionamiento en nervios o tejidos blandos con trastornos de sensibilidad y, muy raramente, parálisis de brazos y piernas. El riesgo es considerablemente mayor en casos de obesidad extrema que en personas de peso normal. 
• Debido a la insuflación de gas en operaciones laparoscópicas, puede producirse una sensación de presión y dolor en los hombros. Estos desaparecen rápidamente, al igual que un crepitar de la piel. Si el gas penetra en el espacio pleural (neumotórax), puede ser necesario colocar un drenaje en la cavidad torácica.
• Puede persistir una sensación de adormecimiento de la piel en el área de las cicatrices operatorias.
• En algunos pacientes, la piel reacciona debido a trastornos de la cicatrización de heridas o a una predisposición correspondiente con formación excesiva de cicatrices (queloides), tales cicatrices pueden ser dolorosas y estéticamente molestas.

Complicaciones específicas:

• El método del estómago en tubo es una operación no reversible, en la que se extirpa definitivamente la mayor parte del estómago. Debido a la sutura en el estómago en tubo, son posibles complicaciones como fugas o formación de fístulas.
  • En un porcentaje aún no evaluable, será necesario realizar una operación de conversión o ReDo (fracaso terapéutico, reflujo resistente al tratamiento).
  • En caso de fugas (leaks) de las suturas grapadas, puede producirse una peritonitis con la necesidad de una nueva operación. 
  • Son posibles lesiones del estómago, del esófago y de otros órganos como el bazo y el páncreas.
  • En caso de lesión del bazo, es posible que sea necesario extirpar el órgano, lo que puede resultar en una mayor susceptibilidad a infecciones posteriormente. 
  • Es posible un cambio de procedimiento (de operación laparoscópica a operación abierta) si surgen complicaciones o si la continuación de la operación videoendoscópica conlleva un riesgo demasiado alto, la decisión corresponde al cirujano.
  • Las operaciones previas en la cavidad abdominal aumentan el riesgo operatorio y el grado de dificultad. En particular, las operaciones previas en el cuadrante superior izquierdo (estómago, hernia diafragmática, ...) dificultan la intervención.
  • A veces, después de una operación mediante incisión abdominal, se produce una hernia cicatricial (hernia), que generalmente debe cerrarse quirúrgicamente. Esto también puede ocurrir en operaciones laparoscópicas en el área de un trócar. 
  • Si después de una operación abierta la sutura abdominal se rompe en toda su longitud (eventración), es inevitable una nueva operación. 
  • El éxito del tratamiento y la prevención de complicaciones dependen de la colaboración del paciente. Existe la necesidad de cumplir con los hábitos alimenticios prescritos y los controles posteriores. Si no se cumplen las reglas prescritas, pueden surgir problemas y la pérdida de peso puede ser menor.