Aunque ya en 1991 se realizaron las primeras resecciones de colon en técnica laparoscópica (11), hubo un retraso significativo en la introducción generalizada en la cirugía colorrectal. Las causas fueron en la fase de introducción tiempos operatorios largos, altas tasas de conversión y un aumento de complicaciones intra y postoperatorias como argumentos en contra de la técnica laparoscópica.
Aunque las intervenciones MIC ya se han convertido en un componente fijo en el tratamiento de enfermedades colorrectales, las intervenciones siguen representando un cierto desafío debido a su complejidad, ya que:
- Se trabaja en un órgano grande, voluminoso, cargado de bacterias y posiblemente de tumores.
- Dependiendo de los hallazgos, la intervención se extiende a los 4 cuadrantes de la cavidad abdominal.
- Es necesario exponer y disecar grandes superficies de tejido.
- El preparado debe ser extraído.
- Por regla general, es necesario realizar una reanastomosis (26).
Variantes técnicas del procedimiento
Se distinguen intervenciones puramente laparoscópicas, en las que no se crean accesos adicionales aparte de las incisiones de los trocares, y los llamados procedimientos híbridos, en los que se realizan incisiones adicionales o la combinación con técnicas convencionales, es decir, laparoscópico-asistido, mano-asistido, laparoscópico-convencional y laparoscópico-endoscópico. Los términos se utilizan de manera bastante inconsistente en la literatura (1, 3, 20).
Indicaciones para la cirugía colorrectal laparoscópica
Las ventajas del procedimiento laparoscópico son la recuperación postoperatoria temprana más rápida debido al menor trauma operatorio, menos dolor postoperatorio, función pulmonar mejorada, movilización rápida y hospitalización más corta (25, 28), ventajas a largo plazo la menor aparición de hernias incisionales y obstrucciones del intestino delgado debidas a adherencias (4). En cuanto a la morbilidad y la letalidad, el procedimiento laparoscópico y el abierto no difieren significativamente en la cirugía colorrectal (8, 26).
Sin embargo, el procedimiento MIC también tiene desventajas: falta de sensación táctil, la exploración completa de la cavidad abdominal posiblemente difícil y el mayor esfuerzo técnico y temporal. Las intervenciones mano-asistidas utilizando un puerto de mano como en el ejemplo de la película representan una облегación significativa, ya que el operador recupera la sensación táctil. La exploración, movilización y resección pueden realizarse de manera más segura y rápida.
Las indicaciones para la cirugía de colon laparoscópica de enfermedades benignas no difieren de las indicaciones para el procedimiento convencional: diverticulitis sigmoidea recidivante, estenosis sigmoidea benigna, pólipos de base ancha no extirpables endoscópicamente, angiodisplasia con hemorragias crónicas recidivantes, rectopexia, creación de un ano preternatural.
Para las enfermedades malignas se aplica que, con la experiencia y el expertise correspondiente del operador, los carcinomas de colon pueden resecarse de manera oncológicamente adecuada independientemente de su localización. Excepción: malignomas que sobrepasan órganos (estadio T4).
Resultado oncológico después de resecciones colorrectales laparoscópicas
El valor de la cirugía MIC en la terapia curativa de enfermedades colorrectales malignas fue durante mucho tiempo objeto de discusiones controvertidas (21, 22, 24).
Existen 4 grandes estudios prospectivos randomizados (Barcelona, COST, COLOR y MRC CLASICC), que compararon la seguridad oncológica de las resecciones colorrectales laparoscópicas con la técnica abierta y llegaron a resultados impresionantes: no hubo diferencia significativa en cuanto al número de ganglios linfáticos extraídos, la distancia de seguridad del tumor, así como parámetros oncológicos como recidiva local, metástasis a distancia, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. También un metaanálisis de los datos de supervivencia a 3 años (17) de los estudios mencionados no mostró diferencia significativa en la supervivencia libre de enfermedad (laparoscópico 75,8 %, abierto 75,3 %) o supervivencia global (82,2 % vs. 83,5 %). En las directrices “Carcinoma de colon” de la Sociedad Alemana de Hematología y Oncología e.V. se dice al respecto:
“La operación puede realizarse abierta o laparoscópicamente con la experiencia correspondiente. La ventaja de la operación abierta es el tiempo operatorio más corto. Las ventajas de la operación laparoscópica son el resultado cosmético, la menor pérdida de sangre y potencialmente una regeneración postoperatoria más rápida. Los resultados oncológicos a largo plazo de ambos accesos son presumiblemente iguales”.
Para las resecciones colorrectales laparoscópicas se aplica por lo tanto que la seguridad oncológica no se ve afectada, siempre que se respeten los principios oncológicos básicos:
- Cumplimiento de los límites de resección
- Ligadura vascular central con radicalidad en la linfadenectomía
- Evitación de metástasis de implantación en los portales de trocares mediante bolsa de extracción
- Cumplimiento de la “técnica no-touch” para evitar la diseminación de células tumorales
Sin embargo, actualmente menos del 7 % de todos los malignomas de colon se operan en técnica laparoscópica (18).
Contraindicaciones para la cirugía colorrectal laparoscópica
Además de las contraindicaciones generales para una laparoscopia (inestabilidad cardiovascular o pulmonar, coagulopatías refractarias al tratamiento), deben tenerse en cuenta las siguientes contraindicaciones locales: grandes tumores de colon > 8 cm de dignidad incierta, tumores T4, carcinomatosis peritoneal, íleo de intestino grueso con distensión, megacolon tóxico, sistemas de fístulas complejos.
Las complicaciones más frecuentes
En el estudio de aseguramiento de calidad “Cirugía colorrectal laparoscópica” (19) de los años 1995 a 2004 con más de 4800 pacientes, la tasa de conversión fue del 5,6 %, la tasa de complicaciones intraoperatorias del 5,4 % y la tasa de complicaciones postoperatorias del 14 %. Las complicaciones intraoperatorias se distribuyeron de la siguiente manera: hemorragias 1,7 %, lesiones iatrogénicas del intestino 1,3 %, lesiones del uréter 0,3 % y lesiones de la vejiga 0,1 %. Entre las complicaciones postoperatorias, la insuficiencia anastomótica fue la principal con 3,1 %. No existen diferencias fundamentales en las complicaciones mayores entre resecciones abiertas y laparoscópicas.
Metástasis en el sitio del puerto
En los primeros años de la década de 1990, la aparición frecuente de metástasis en los trocares en la terapia laparoscópica de carcinomas colorrectales causó gran revuelo, las indicaciones iniciales fueron de más del 20 % (5, 6, 23). La mayoría de las metástasis (80 %) aparecieron dentro del primer año en accesos de trocares que no se utilizaron para la extracción del reseco y también se observaron cuando se utilizó una bolsa de extracción.
La aparición frecuente de metástasis en los trocares en la cirugía laparoscópica se atribuyó a diversas causas: presión intraabdominal elevada, efecto chimenea por la sobrepresión, arrastre de células tumorales por instrumentos y otras manipulaciones. Se discutió también el papel del CO2, que puede estimular células tumorales, donde la acidosis y el metabolismo del calcio intracelular alterado juegan un papel, pero también efectos inmunológicos como el comportamiento de las citocinas y también el estadio tumoral de los pacientes operados.
El hecho de que en estudios posteriores la tasa de metástasis en los trocares disminuyera claramente (10, 14), llevó a la consideración de que aparentemente factores técnicos operatorios son una causa principal para el desarrollo de las metástasis: cuanto más experimentado y entrenado el operador, menor la tasa de metástasis.
En estudios randomizados (15, 16), la frecuencia de metástasis en los trocares se sitúa actualmente entre 0 y 1,4 % y corresponde así a la frecuencia de metástasis de implantación en la cirugía colorrectal abierta del 0,6 % (9).