Complicaciones - Hemicolectomía izquierda, asistida por ArtiSential

• Las complicaciones intraoperatorias surgen por una lesión no intencionada de estructuras anatómicas adyacentes.
• La frecuencia en intervenciones de colon está generalmente entre el 2 y el 12 %

Cave: Factores de riesgo conocidos para una lesión intraoperatoria de estructuras adyacentes son:

• Adiposidad
• Operaciones previas
• Abdomen con adherencias
• Intervención de urgencia
• Tumor T4 o inflamación acompañante extensa

1.) Lesión intestinal:

• Frecuencia 1-3 %, una adhesiolisis necesaria aumenta el riesgo al 4-13 %
• Posibles patrones de lesión:
  • Lesiones serosas superficiales
  • Lesiones transmurales de la pared intestinal
  • Daño térmico de la pared intestinal mediante tijeras monopolares/bipolares o disector ultrasónico, especialmente en el área de la flexura izquierda.
  • Desgarros mesentéricos con isquemia subsiguiente del segmento intestinal dependiente
  • Lesión por el trocar o la aguja de Veress
• Prevención:
  • En intervenciones de recidiva, incisión lo más posible fuera de la cicatriz
  • Introducción abierta del primer trocar después de operaciones previas mediante una mini-laparotomía
  • Sujetar el intestino lo más posible en el área de las tenias o apéndices epiploicos solo con pinzas atraumáticas bajo visión
  • Sin coagulaciones ciegas, preparación cuidadosa y dirigida con tijeras ultrasónicas/instrumentos de sellado bipolares

Cave: Las tijeras ultrasónicas y los dispositivos de sellado bipolares pueden causar daños térmicos varios segundos después del uso activo.

• Procedimiento al reconocer:
  • Sutura laparoscópica en lesiones serosas y defectos menores
  • En defectos mayores >1/2 de la circunferencia o en lesiones cercanas al mesenterio: resección laparoscópica o, en su caso, abierta y anastomosis

2.) Lesión esplénica

• Mecanismo de lesión: Por tracción en el colon o epiplón mayor durante la movilización de la flexura izquierda, típicamente se producen lesiones capsulares superficiales inferiores o mediales.
• Prevención: Movilización de la flexura izquierda con gran cuidado y bajo buena configuración del situs. Las adherencias omentales a la cápsula esplénica deben liberarse tempranamente.
• Procedimiento al reconocer:
  • Coagulación con corriente bipolar (pinzas bipolares), en su caso, aplicar hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) o aplicar pegamento de fibrina.
  • Debe aspirarse siempre a una terapia conservadora del bazo, ya que esta está asociada a una tasa de complicaciones menor que la esplenectomía.

Observación: Una laparotomía solo es necesaria en casos excepcionales.

3.) Lesión pancreática

• Mecanismo de lesión: Durante la movilización de la flexura izquierda y también durante el tratamiento de la vena mesentérica inferior, se prepara cerca de la cola del páncreas y del borde inferior del páncreas, de modo que puede producirse una lesión en el curso de esto.
• Procedimiento al reconocer:
  • En hemorragias, proceder de manera similar a las lesiones del bazo. Se realiza la coagulación con corriente bipolar (pinzas bipolares) o la sutura laparoscópica, en su caso, la aplicación de un hemostático (Tachosil, Flowseal, etc.) o de pegamento de fibrina.
  • En lesiones del parénquima, se recomienda la colocación de un drenaje para poder drenar el secreto en caso de fístula pancreática y prevenir un curso postoperatorio

4.) Lesión del uréter

• Mecanismo de lesión: Durante la movilización del sigma, puede producirse una lesión del uréter debido a su estrecha relación anatómica. Además de cortes agudos parciales o completos, también son posibles daños por corriente.
• Prevención:
  • Preservación de la fascia de Gerota
  • Identificación segura del uréter
  • En su caso, uso de ICG para una mejor visualización

CAVE: Se requiere precaución especial en operaciones previas y adherencias inflamatorias o tumorales con eliminación de las capas anatómicas en la pelvis menor. Debe considerarse un entutorado preoperatorio del uréter para facilitar su identificación.

• Diagnóstico intraoperatorio
  • Examen visual
• Terapia
  • Entutorado y sutura en lesiones de corto tramo

Observación: En lesiones superficiales puede realizarse una sutura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el lugar de la lesión para suturar el uréter abierto bajo visión. En todo caso, está indicada la colocación de un tutor ureteral.

• Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en el lado opuesto, plástica de Psoas-Hitch).

5.) Hemorragia intraoperatoria

• Factores de riesgo:
  • Adiposidad
  • Anatomía alterada por operaciones previas, inflamaciones y tumores
  • Intervenciones de urgencia
• Síntomas/Clínica: Dependiendo del tamaño del vaso lesionado y la salida de sangre asociada, son posibles manifestaciones clínicas variables desde cursos intraoperatorios discretos hasta la sintomatología de shock (shock hemorrágico).
• Diagnóstico: Identificación visual intraoperatoria de la fuente de sangrado
• Prevención:
  • Identificación de factores de riesgo relacionados con la operación o el paciente para complicaciones hemorrágicas
  • Uso de ICG para la identificación de las estructuras vasculares
• Terapia
  • Control temporal del sangrado mediante compresión con un instrumento laparoscópico atraumático
  • Información al equipo quirúrgico y anestesia
  • Crear la mejor situación material y de personal posible quirúrgicamente (cirujano vascular, segundo operador experimentado) como anestesiológicamente (médico jefe, concentrados de eritrocitos, volumen, etc.)
  • Transfusión si se cumplen los criterios de transfusión
• Táctica quirúrgica
  • Las hemorragias de vasos menores pueden controlarse generalmente mediante corriente bipolar o tijeras ultrasónicas y, en su caso, mediante clipado.
  • Con la experiencia correspondiente, los vasos pequeños a medianos también pueden suturarse laparoscópicamente.
  • En lesiones de vasos grandes (p. ej., aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata. Información a la anestesia y provisión de concentrados de sangre, en su caso, consulta a un cirujano vascular y preparación de un tamiz vascular, creación de una visión anatómica, reparación del defecto vascular.
  • Lesión de vasos musculares o epigástricos en la pared abdominal durante la colocación del trocar: compresión, en su caso, sobre un catéter vesical lleno. Suturas en U por encima y por debajo del sitio de inserción del trocar. En caso de duda, ampliación del sitio de incisión y ligadura directa, especialmente en paredes abdominales adiposas.

CAVE: El uso incontrolado del aspirador, especialmente en lesiones venosas, puede aumentar significativamente pero casi imperceptiblemente la pérdida de sangre. Por lo tanto, compresión hasta que se establezca la preparación para el tratamiento y solo entonces tratamiento de la lesión bajo uso dirigido del aspirador.

6.) Fuga intraoperatoria de la anastomosis

• Prevención:
  • Confección de la anastomosis sin tensión y bien perfundida (uso de ICG)
  • Desplegar el mandril del grapador endoluminal en el centro de la fila de grapas lineales
• Diagnóstico: Realización de una prueba intraoperatoria de la anastomosis como prueba hidroneumática de estanqueidad o como prueba con solución de azul de metileno diluida.
• Terapia:
  • Si la prueba de estanqueidad es anormal, en insuficiencia pequeña y bien accesible puede realizarse una sutura.
  • En caso de duda, debe realizarse la nueva confección de la anastomosis.
  • En su caso, en una fuga intraoperatoria: considerar la confección de un ileostoma protector

Nota: Prevención de complicaciones postoperatorias: 

·      El concepto ERAS y la cirugía Fast-Track persiguen los objetivos de acelerar la recuperación postoperatoria y reducir la frecuencia e intensidad de las complicaciones postoperatorias. 

·      Se trata principalmente de la reducción de dolores postoperatorios, atonía intestinal postoperatoria con náuseas y vómitos, así como retención de heces e infecciones. En la cirugía electiva de colon, los estudios muestran una reducción de hasta el 40%. 

1.)  Insuficiencia anastomótica (en resecciones electivas de colon/recto, aprox. 3-12 %)

• Definición: Fuga en la conexión de sutura entre dos partes del intestino con salida de secreción intraluminal/aire intraluminal. Las insuficiencias anastomóticas representan la complicación más grave después de resecciones de carcinoma de colon. 
• Significado: causa más frecuente de sepsis postoperatoria después de intervenciones colorrectales, alta morbilidad y mortalidad
• Prevención: 
  • Ausencia de tensión
  • Técnica anastomótica ideal
  • buena perfusión de los extremos intestinales
  • Prueba de estanqueidad intraoperatoria 
  • Intra- y perioperatoriamente administración restrictiva de líquidos

Nota: La angiografía de fluorescencia con ICG (verde de indocianina) del colon con objetivación de la perfusión en los extremos intestinales a anastomosar debe reducir este riesgo. 

• Síntomas/Clínica: variable desde asintomático hasta shock séptico, período: 4.º-10.º día post OP
  • Dolores abdominales
  • Peritonitis
  • Valores inflamatorios, esp. aumento de CRP post OP en el curso
  • Fiebre postoperatoria
  • Trastorno de paso hasta íleo paralítico
  • Hasta sepsis y shock
  • Secreción de drenaje turbia/descolorida/fecal
  • Deterioro del estado general
• Diagnóstico:
  • Laboratorio: Valores inflamatorios, esp. leucocitos y CRP, ev. IL6, PCT, secreción de drenaje: amilasa/lipasa
  • Ecografía, ev. punción de líquido libre guiada por ecografía
  • TC con llenado rectal
  • Endoscopia
  • Laparoscopia diagnóstica

Cuidado: Cualquier desviación del curso postoperatorio regular debe hacer pensar en una insuficiencia anastomótica. En caso de sospecha fundada, se debe realizar inmediatamente una TC con CM con llenado rectal o una endoscopia parcial (flexible) inmediata. 

• Terapia:
  • Conservadora: en casos individuales en pacientes clínicamente inconspicuos y derivación a través de drenaje, esp. con estoma protector posible
    • Antibióticos (p. ej. Tazobac, Meronem)
    • Restricción alimentaria/dieta reabsorbible en intestino delgado, si no hay estoma previo
    • Ev. líquidos iv
    • Ev. nutrición parenteral
    • Reevaluación clínica estrecha
  • Intervencionista:
    • Endosponge en anastomosis profundas
    • Ev. tratamiento endoscópico con clip
  • Operatoria: Siempre en caso de deterioro clínico/paciente séptico/hallazgo no drenado
    • Sobrecostura en defectos pequeños + drenaje
    • Nueva creación en defectos mayores > ¼ circunferencia + drenaje
    • Entonces: siempre estoma protector considerar
    • Disolución de la anastomosis y creación situación de Hartmann + drenaje
    • Atención en cuidados intensivos con terapia de sepsis: Antibióticos calculados en peritonitis sec. (p. ej. Meronem, equilibrio de líquidos/electrolitos, terapia de reemplazo orgánico en fallo orgánico)

2.)  Lesión intestinal no detectada intraoperatoriamente. 

• Sintomatología/Clínica: 
  • básicamente posible clínica variable similar a la insuficiencia anastomótica, a menudo curso insidioso 
  • secreción de drenaje llamativa, 
  • valores inflamatorios altos
  • dolores abdominales
  • Sepsis
• Prevención:
  • Posicionamiento de trocares bajo visión
  • Instrumentos atraumáticos para sujetar el intestino
  • Preparación solo bajo visión segura
  • Introducción y extracción de instrumentos bajo visión
  • Reducir en lo posible sujetar el intestino y tracción en el intestino
  • Sujetar en tenias y apéndices epiploicos
  • Evitar movimientos bruscos en el intestino
  • inspección completa del intestino después de adhesiolisis extensas antes del final de la OP.
• Diagnóstico: 
  • TC con CM, aquí entonces: salida de medio de contraste y/o aire libre/aire local
• Terapia:
  • Revisión operatoria con sobrecostura/resección segmentaria y anastomosis

3.)  Absceso

• Frecuencia: 1-12%
• Diagnóstico:
  • Imagen mediante ecografía o TC
• Terapia: dependiendo del hallazgo clínico: 
  • Abscesos pequeños sin signos clínicos de infección, que se diagnostican como hallazgo incidental, deben observarse en el curso y no requieren necesariamente una terapia operatoria o intervencionista. 

CUIDADO: Sin embargo, los abscesos intraabdominales pueden ser signos indirectos de una insuficiencia anastomótica. Por lo tanto, al detectar abscesos intraabdominales, se debe descartar una fuga en la sutura.

•  
  • En signos de infección sistémicos  el drenaje intervencionista del absceso es el método de elección. Este puede realizarse según la localización y experiencia guiado por ecografía o TC.
• En sepsis progresiva, además de terapia de soporte (unidad de cuidados intensivos, terapia antibiótica), se debe aspirar a la saneamiento operatorio del foco.

4.)  Infección de herida (4->30% según definición, diagnóstico y tiempo de seguimiento)

• Clasificación: Según CDC (Center for Disease Control) se distinguen 3 categorías:

1.) A1 infecciones superficiales, que abarcan exclusivamente cutis y subcutis.

2.) A2 infecciones profundas, que llegan hasta fascias y músculos.

3.) A3 infecciones con afectación de órganos

• Profilaxis: Administración de antibióticos hasta 30 min antes de la incisión cutánea y repetición después de 4 h en tiempo de OP correspondiente y ev. continuación en heridas contaminadas; primer cambio de vendaje 48 h después de OP; evitación de hipotermia.
• Terapia: Apertura amplia de la herida, lavados regulares con solución salina estéril; ev. después de toma de frotis antibióticos calculados con efectividad contra E. coli y S. aureus, los dos patógenos más frecuentes de infecciones de herida. Desbridamiento de zonas de necrosis. Heridas grandes con formación de bolsas son candidatas para tratamiento con vacío.

5.)  Atonía intestinal postoperatoria 

• Frecuencia: hasta 25 %
• Prevención: Concepto ERAS, cirugía Fast-Track con movilización temprana y construcción temprana de dieta
• Terapia: Concepto escalonado con uso de
  • Masticar chicle
  • Laxantes
  • MCP/Eritromicina
  • Neostigmina
  • Relistor en administración de morfina
  • CM diluido

6.)  Hemorragia postoperatoria 

• Frecuencia: 0,5-3 %
• Procedimiento según localización
  • Salida de sangre peranal:
    • Clínica:
      • Caída de Hb, salida de sangre peranal, compromiso circulatorio
    • Procedimiento:
      • Postoperatoriamente puede haber salida peranal de pequeñas cantidades de sangre antigua. 
      • En caso de aumento de salida peranal de sangre o aparición de una hemorragia peranal fresca, se debe realizar un examen endoscópico y ev. hemostasia.
      • Si hay una hemorragia en el área de la anastomosis, está indicada primariamente la hemostasia endoscópica mediante clip. Solo en casos excepcionales es necesaria una operación de revisión. 
      • Controles estrechos de la hemoglobina en plasma así como del estado de coagulación son obligatorios.
  • Hemorragia intraabdominal:
    • Clínica:
      • Ev. secreción sanguinolenta a través de drenaje colocado
      • dolores abdominales
      • abdomen tenso
      • depresión circulatoria
    • Diagnóstico: 
      • Control de la hemoglobina, del hematocrito y de la coagulación 
      • Imagen mediante ecografía
      • Ev. TC con CM
    • Terapia:
      • En hemorragia no quirúrgica: optimización de la coagulación, ev. transfusión
      • En hemorragia quirúrgica: revisión operatoria de emergencia

7.)  Estenosis anastomótica

• Sintomatología/Clínica:
  • Evacuación irregular
  • Diarreas paradójicas
  • Sintomatología suboclusiva
  • Dolores abdominales
  • Terapia:
    • Primero intento de dilatación endoscópica
    • en caso de fracaso nueva creación operatoria

8.)  Hernia cicatricial y de trocar

• Frecuencia: 5 – 16%, aquí en el área de la incisión de extracción o como hernia de trocar
• Terapia: Tratamiento operatorio en hallazgo a- hasta oligosintomático como pronto después de 6 meses: procedimiento basado en malla 

9.)  Lesión ureteral no detectada intraoperatoriamente:

• Sintomatología: 
  • inespecífica
  • Dolores en flanco
  • Urinoma
  • Ev. fiebre hasta sepsis
  • Cantidad de orina reducida en fuga grande
  • Estasis urinaria en ligadura
  • Hematuria

Nota: Con catéteres ureterales colocados, una cierta hematuria no es patológica.

CUIDADO: Descarga abundante de líquido „claro“ a través del(los) drenaje(s) con cantidad de orina reducida simultáneamente son una señal de advertencia para una lesión ureteral. 

• Diagnóstico: 
  • Creatinina en la secreción de drenaje
  • Valores de retención en suero
  • Ecografía
  • TC-urografía, urografía excretora
• Terapia:
•  
  • En lesiones superficiales se puede intentar una sobrecostura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el lugar de la lesión, para suturar el uréter bajo visión abierta. En todo caso está indicada la colocación de un catéter ureteral.
  • Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en lado opuesto, plástica Psoas-Hitch).

10.)                Abdomen abierto/insuficiencia fascial en la incisión de extracción

• Frecuencia: rara después de intervenciones mínimamente invasivas
• Formas: 
  • Incompleta: sutura cutánea preservada
  • Completa: órganos intestinales/omento visibles
• Momento: en el curso postoperatorio hospitalario (3.º – 9.º día)
• Diagnóstico:
  • Clínica:
    • Herida secretora persistente, diagnóstico visual en asas intestinales visibles
  • Ecografía 
  • Ev. TC
• Terapia: Revisión operatoria con nuevo cierre fascial después de descartar una patología intraabdominal 

CUIDADO: No es infrecuente que una insuficiencia fascial sea un signo indirecto de una patología intraabdominal como una insuficiencia anastomótica, por lo que se debe descartar activamente.

11.)                Otras complicaciones detectadas postoperatoriamente

• Lesiones nerviosas: Impotentia coeundi

12.)                Complicaciones médicas generales: 

• Trombosis/ Embolia; 
• Neumonía; 
• complicaciones cardíacas; 
• Infección de vías urinarias; 
• Ictus