Gestión perioperatoria - Hemicolectomía izquierda, asistida por ArtiSential

• neoplasia maligna histológicamente confirmada del colon descendente
• adenoma en el colon descendente no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier lesión tumoral ocupante de espacio en el colon descendente con una alta sospecha de proceso maligno incluso si no se logra una confirmación histológica definitiva

En Alemania, las recomendaciones para el tratamiento del carcinoma de colon están establecidas en la guía S3. 

Fuente: Guía S3 Carcinoma Colorrectal (Programa de Guías Oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma Colorrectal. Versión larga 2.1 Estado: Enero 2019, Número de registro AWMF: 021/007OL. válido hasta 29.11.2022, Consultado el: 22.11.2022)

Nota:

La resección endoscópica es suficiente si en la histología se confirma una situación R0 en un tumor pT1 de bajo riesgo (infiltración submucosa < 1000 μm, Grado G1 o G2, ausencia de invasión linfovascular (L0). En situaciones de alto riesgo debe realizarse una resección quirúrgica oncológica con remoción de las áreas de drenaje linfático anatómico.

Una profundidad de invasión hasta la submucosa hasta 1000μm (sm1 y sm2) está asociada en 0–6% de los pacientes con una metastasización en ganglios linfáticos. En tumores sm3 (>1000μm de invasión submucosa) esta tasa ya es del 20% de los casos. 

Las contraindicaciones generales para el procedimiento mínimamente invasivo conciernen:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • o un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

Estadificación

• Colonoscopia completa
  •  Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
  • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
  • Si colonoscópicamente no se puede visualizar todo el colon, se puede utilizar una colonografía por TC o RM de forma complementaria 
  • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, hemorragia no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico 
• Prueba histopatológica de la malignidad
• CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• Radiografía de tórax en 2 planos
• Ecografía del abdomen
• En su caso, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de filiación hepática
• En su caso, RM hígado en sospecha de filiación hepática

Nota: Aunque en la guía S3 un TC-abdomen o TC-tórax-abdomen se considera no necesario, se realiza en la mayoría de las clínicas. Sirve además de la detección de filias hepáticas también para la evaluación del primario, en su caso ganglios linfáticos agrandados, así como para la evaluación de la relación posicional del colon portador del tumor con otras estructuras, como los uréteres y su trayecto.

Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + en su caso 2 unidades de concentrado de eritrocitos según estándar de la clínica
• ECG
• Diagnóstico de función pulmonar según anamnesis
• Gasometría arterial en EPOC/COLD
• Ecocardiograma con FE en sospecha de insuficiencia cardíaca

Atención: Después del diagnóstico realizado, comienza la fase terapéutica de cada carcinoma colorrectal con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior. 

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para la profilaxis de neumonía 
  • Higiene corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: pezones hasta incl. genitales
  • Atención AP: si es necesario, marcar con rotulador resistente al agua
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • en caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica
  • (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: Los datos actuales hablan a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos tópicos (p. ej., 8 g de paromomicina oral a las 20 horas del día preop)
  • La mañana de la OP: enema
  • Profilaxis de trombosis (en general „Clexane 40“), medias AT

Cave: Comprobación y ajuste preoperatorios de la terapia con anticoagulantes: 

•  
  • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días antes. 
  • Los antagonistas de la vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
  • Antagonistas de la vitamina K: Bridging con heparinas de acción corta si el INR está fuera del rango objetivo
  • DOAK (anticoagulantes orales directos) deberían pausarse 2-3 días preoperatorios. En el caso de los DOAK, debido a la corta vida media, en general se puede omitir el bridging. En caso de riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: Bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH
  • Siempre, si es necesario, tras consulta con el cardiólogo tratante 
• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Colocación de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: en general durante la inducción de la anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Inserción de drenaje, inserción de catéter DK
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, tratamiento abdominal abierto, resección de discontinuidad, creación de un ileostoma protector, 
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen agudo
• Hernia cicatricial / hernia trocárica
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, otros segmentos del colon
• Lesión del aparato esfinteriano por el grapador
• Necesidad de una ampliación quirúrgica
• Posibilidad / necesidad de la creación de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal como «escenario del peor caso»)
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio en el comportamiento de las heces
• En caso de entrada en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer