2.1. Lesiones del N. laryngeus recurrens (“Parálisis recurrente”)
Incidencia:
- 1-2 %, en intervenciones por recidiva 2-8 %
- Los pacientes con un malignoma tiroideo tienen el mayor riesgo de una parálisis recurrente permanente
Causa
- generalmente tracción y compresión intraoperatoria del N. laryngeus recurrens (NLR)
- raramente interrupción de la continuidad
- también por daños por presión después de hemorragia postoperatoria y por intubación endotraqueal
Intubación endotraqueal
No solo por las manipulaciones intraoperatorias puede dañarse el nervio, sino también por la intubación endotraqueal (tasa de parálisis recurrente inducida por intubación 1,4 % transitoria, 0,5 % permanente). Que esto sea posible lo demuestran casos de parálisis recurrentes postoperatorias después de intervenciones alejadas del cuello. Posibles razones: ramificaciones intralaríngeas, submucosas del N. laryngeus recurrens, posicionamiento incorrecto del manguito (p. ej. dentro de la laringe), extubación con manguito bloqueado. Por ello se recomienda el control del manguito antes de la intubación en cuanto a simetría, desinflado ocasional, controles regulares de presión especialmente en intervenciones más largas, así como un posicionamiento muy cuidadoso del paciente con tubo colocado para la profilaxis de un daño por presión del NLR adyacente a la pared traqueal.
Otras causas de una ronquera inducida por intubación sin lesión del NLR: Puede tratarse de una ronquera postoperatoria “normal” después de ITN (ocurriendo en alrededor del 30 % de todos los pacientes después de ITN) o de daños inducidos por intubación como lesiones de la mucosa, hematomas, lesión de las cuerdas vocales y luxación del cartílago aritenoides.
Consecuencias
- Trastornos de la voz, trastornos de la deglución e impedimentos de la respiración
- en parálisis recurrente bilateral a menudo es necesaria una traqueotomía
Profilaxis
El riesgo de una lesión accidental del NLR se puede reducir mediante dos medidas complementarias:
- exposición consecuente del NLR, esp. en resecciones totales de lóbulos: identificación visual como estándar de oro
- neuromonitorización intraoperatoria (IONM): representación funcional electromiográfica del NLR y N. vagus
Para preservar el nervio de las cuerdas vocales y también los corpúsculos epiteliales contribuyen además:
- la llamada técnica de microdisección utilizando instrumentos ópticos (gafas lupa)
- el uso de procedimientos suaves de hemostasia (coagulación bipolar, clips vasculares, “vessel sealing”, disección ultrasónica)
Información básica sobre la neuromonitorización intraoperatoria puede encontrar en: IONM
Sitios de predilección de una lesión del NLR son:
- polo superior: en ligaduras en masa en el lugar donde el nervio entra en la pars cricopharyngea del M. constrictor pharyngis inferior
- polo inferior: en luxación brusca del polo con el dedo
N. laryngeus superior
- el ramus externus del N. laryngeus superior cruza, cruza por detrás o atraviesa los vasos polares en inmediata proximidad al polo tiroideo superior
- una lesión de la rama nerviosa puede tener como consecuencia una disfonía con capacidad vocal
reducida en el sentido de una reducción del rango vocal y fatiga rápida de la voz - la anatomía especial debe tenerse en cuenta mediante una preparación cercana a la cápsula y cuidadosa del polo superior
- la exposición rutinaria de la rama nerviosa no puede justificarse con los datos disponibles hasta ahora y por lo tanto no se recomienda en las guías actuales
2.2. Hemorragia postoperatoria
Incidencia:
- 0,3-5 %
- la mayoría de las hemorragias se desarrollan dentro de las primeras 12-24 h postoperatorias
- período más sensible para hemorragias postoperatorias: fase de despertar después de la extubación debido al aumento de la presión intratorácica
- extensión variable de la hemorragia: sugilaciones en la piel, hematomas bajo el platisma, hemorragias potencialmente mortales con asfixia
La hemorragia postoperatoria es en la cirugía tiroidea la única complicación típica de la intervención que puede llevar a una situación vitalmente amenazante. En hemorragias arteriales la sangre penetra bajo alta presión en el compartimento cervical y puede llevar a compresión, hinchazón, disnea que requiere intubación y asistolia por presión sobre el vago.
- Hematomas asintomáticos sin aumento significativo de la circunferencia del cuello pueden tratarse de forma conservadora, sin embargo, es requisito una observación estrecha del paciente para poder intervenir en cualquier momento.
- Se requiere precaución en hematomas que se desarrollan de forma insidiosa y llevan a un aumento de la circunferencia del cuello. Aquí puede llegar a una dificultad masiva de la intubación por hinchazones de la mucosa en la laringe y en la tráquea, de modo que sea necesaria una traqueotomía de emergencia.
- En una hemorragia arterial aguda postoperatoria existe una necesidad inmediata de acción quirúrgica.
Para minimizar la morbilidad, es necesario un diagnóstico temprano y una intervención sin demora y valiente. Por ello se recomienda el establecimiento de un manejo de hemorragia postoperatoria, sobre el que puede aprender más aquí Plan de emergencia – Hemorragia postoperatoria después de intervenciones en la tiroides
2.3. Hipoparatiroidismo
Incidencia
- transitorio 7,3-8,3 %
- permanente 1,5-1,7 %
- aumento de la frecuencia de hipocalcemias permanentes en malignomas tiroideos (hasta 4 %) y en enfermedad de Basedow (hasta 2 %)
Causa
- resección accidental de una o más glándulas paratiroides
- Trastornos de la irrigación por lesión de los vasos que suministran las glándulas paratiroides
- si se preservan menos de 2 o 3 corpúsculos epiteliales, el riesgo de un hipoparatiroidismo permanente aumenta significativamente
Información sobre el manejo del hipoparatiroidismo postoperatorio puede encontrar en: Hipoparatiroidismo postoperatorio
Profilaxis
- identificación segura de las glándulas paratiroides mediante exposición dirigida
- no solo exclusión orientativa de tejido paratiroideo no reconocible in situ o en el reseco
- autotransplantar glándulas paratiroides con irrigación alterada (dividir en cubos de 1 mm³ y autotransplantar simultáneamente en un bolsillo del M. sternocleidomastoideus ipsilateral; ¡no olvidar la documentación!)
- las glándulas paratiroides se suministran principalmente a través de la A. thyreoidea inf., por lo que la ligadura después de la identificación segura del N. laryngeus recurrens debería realizarse lo más cerca posible de la tiroides
2.4. Infecciones
Incidencia:
- 0,2-1,4 %
- Las infecciones de la herida ocurren mayoritariamente como hematoma infectado secundariamente, se presentan abscesos y formaciones de fístulas
- mediante un buen manejo de la herida, las infecciones generalmente no causan mayores dificultades, la diseminación hematógena y el curso séptico representan una excepción
- una infección significativa pero rara es la mediastinitis, que puede desarrollarse después de una operación tiroidea con acceso transesternal
