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La operación muestra una operación de completación después de hematiroidectomía derecha hace años debido a un carcinoma papilar de tiroides. El hallazgo actual había dado como resultado un bocio uninodoso izquierdo con un nódulo de aproximadamente 7 mm de tamaño ubicado centralmente y agrandamiento de ganglios linfáticos peritiroideos izquierdos.
Excisión de la antigua cicatriz de un antiguo corte en collar de Kocher.
Movilización de un colgajo cutáneo-platisma craneal hasta la laringe y caudal hasta el yugulum, debiendo preservarse en lo posible las venas rectas del cuello.
Fig. derecha (1) M. esternocleidomastoideo, (2) M. esternotiroideo, (3) M. esternohioideo
Dado que ya se había realizado una hematiroidectomía derecha, no se divide como de costumbre la musculatura recta del cuello en la línea media de forma longitudinal, sino que atípicamente se entra directamente en el lecho tiroideo en el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo izquierdo. Para una mejor visión general del lecho tiroideo con este procedimiento, se secciona el músculo omohioideo. Durante el curso de la preparación, cambio de lado de la operadora hacia la izquierda.
Búsqueda del nervio vago entre la vena yugular interna y la arteria carótida común. Elevación del nervio y realización del neuromonitoreo.
El nervio recurrente se visualiza en la cara dorsal del lóbulo tiroideo izquierdo tras una preparación cuidadosa y esto se confirma mediante el uso de la neuromonitorización.
Nota: Si el nervio no se puede visualizar, se recomienda encarecidamente el uso de la neuromonitorización. En primer lugar, se debe estimular el nervio vago, con lo que se confirma una función de conducción regular del bucle nervioso (nervio vago a través del nervio recurrente hasta el músculo vocal). A continuación, se realiza un palpado sistemático del espacio retrotiroideo con la sonda de estimulación hasta que se oye una señal acústica correspondiente y se ve una curva electromiográfica típica en el monitor.
Consejos para la exposición, preparación y preservación del nervio recurrente
Consejo 1: Exposición atraumática del nervio
En el lugar sospechado, las fibras de tejido conjuntivo se elevan con cuidado con pinzas atraumáticas y el nervio se expone con una pinza de preparación delicada, p. ej., con una pinza Overholt fina, cuyas ramas se dirigen paralelas a este, con movimientos de extensión.
Consejo 2: Gafas lupa
Es útil el uso de gafas lupa durante la preparación. El nervio, de aproximadamente 1 a 2 mm de grosor, se reconoce por su estructura blanquecina con un patrón vascular típico.
Consejo 3: Variabilidad del trayecto del nervio
Si el nervio no se encuentra en su posición típica en el ángulo esofagotraqueal, puede haber sido desplazado ventralmente de su posición anatómica regular por la luxación de la tiroides, especialmente si pasa a través de una bifurcación vascular de la arteria tiroidea inferior. Se requiere precaución especial en caso de bocio recidivante, por lo que se recomienda encarecidamente el uso de la neuromonitorización.
Consejo 4: Variante anatómica
Con una frecuencia de aproximadamente el 1 %, se encuentra un nervio laríngeo no recurrente. Aquí tampoco se encuentra el nervio en la posición típica, sino que discurre horizontalmente, o también ascendente o descendente, directamente hacia la laringe procedente del nervio vago.
Para una mejor movilización del lóbulo tiroideo izquierdo, se desprende la musculatura cervical recta de la cara anterior de la tiroides y se mantiene hacia medial con un gancho pequeño.
Luego, disección desde caudolateral del lóbulo tiroideo izquierdo hacia medial, donde centralmente se encuentran los ganglios linfáticos descritos claramente agrandados. Aquí se disecciona cuidadosamente un conglomerado de ganglios linfáticos con tejido adiposo circundante después de la identificación del nervio laríngeo recurrente situado dorsalmente y se envía para examen de corte rápido.
Nota: En esto, posteriormente no surge ninguna indicación de malignidad.
Durante la disección del espacio retrotiroideo no puede identificarse con seguridad la glándula paratiroides inferior izquierda, macroscópicamente no se adhiere a la cápsula tiroidea ninguna estructura correspondiente a una glándula paratiroides. El nervio se sigue ahora sucesivamente en la cápsula tiroidea dorsal hacia craneal hasta su inserción en la laringe. No se encuentran cambios cicatriciales aquí, por lo que en aquel entonces realmente solo se operó el lado derecho.
Movilización del polo superior de la tiroides mediante sellado selectivo y sección de las ramas de la arteria tiroidea superior parcialmente bajo el uso de clips.
Cave: En caso de un polo que se extienda muy arriba existe el peligro de una lesión del ramo externo del nervio laríngeo superior, si los vasos no se seccionan cerca de la tiroides. ¡Se debe considerar el uso de un monitoreo EBSLN (Ramo Externo del Nervio Laríngeo Superior)!
Se identifica la glándula paratiroidea superior izquierda y se diseca con cuidado de la cápsula tiroidea dorsal.
Consejos para la preservación del tejido paratiroideo
Consejo1: Para la localización de las glándulas paratiroideas son importantes las siguientes informaciones: Las superiores se encuentran craneales a la arteria tiroidea inferior y dorsales al nervio recurrente. Las inferiores se encuentran caudales a la arteria tiroidea inferior y ventrales al nervio.
Consejo2: No solo es importante la identificación de la glándula paratiroidea, sino también su vascularización. La disección de la glándula paratiroidea de la cápsula tiroidea debe realizarse preferentemente preservando un pequeño pedículo vascular.
La angiografía por fluorescencia intraoperatoria con verde de indocianina o, de manera menos compleja, el uso de un sistema de identificación por autofluorescencia pueden facilitar la localización de las glándulas paratiroideas. Una afirmación sobre la vascularización o desvascularización de la glándula paratiroidea se logra solo con la angiografía por fluorescencia ICG.
Consejo3: Si una glándula paratiroidea ha sido desvascularizada accidentalmente y ya no está rodeada de tejido conectivo vascularizado, se recomienda un autotrasplante.
Si las glándulas paratiroideas superior e inferior no se encuentran intraoperatoriamente, el preparado tiroideo resecado debe inspeccionarse minuciosamente aún en la mesa de operaciones. Las glándulas paratiroideas removidas inadvertidamente se autotrasplantan.
Si durante una linfadenectomía del compartimento central se remueve una glándula paratiroidea inferior por razones de radicalidad, debe considerarse necesariamente un autotrasplante.
Mediante pinza bipolar se separa el lóbulo tiroideo izquierdo bajo preservación visual del nervio laríngeo recurrente paso a paso de la pared anterior de la tráquea y de la musculatura recta del cuello que aún se adhiere parcialmente sobre ella. Finalmente, el lóbulo tiroideo solo cuelga en el área del ligamento de Berry (también llamado ligamento suspensorio de la glándula tiroides) de la tráquea. Después de la sutura de los finos vasos que discurren allí, que cruzan por debajo del nervio recurrente, con Prolene® 5-0 se secciona el lóbulo tiroideo y se extrae.
Después del control de la hemostasia bajo ventilación PEEP forzada, se realiza la neuromonitorización final del nervio laríngeo recurrente y del nervio vago.
En un sitio seco se prescinde de un drenaje. Se realiza el cierre del compartimento muscular mediante suturas individuales adaptadoras en nudo, así como, después de levantar la reclinación de la cabeza, una sutura cutánea intracutánea continua.
