Manejo perioperatorio - Tiroidectomía de completación con disección parcial de los ganglios linfáticos centrales izquierdos

En el caso demostrado, la operación de finalización se realiza para tiroidectomía total debido a un nódulo tiroideo sospechoso en el lóbulo izquierdo, después de que la paciente hubiera sido sometida a hemitiroidectomía derecha años antes por un carcinoma papilar de tiroides de 1 cm.

La cirugía aquí descrita puede estar indicada en alteraciones tiroideas benignas, sospechosas o malignas:

• Nódulos con características ecográficas de mayor riesgo de malignidad (categoría EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] 4 - 5)
  ENLACE TIRADS
• Con un resultado de punción con aguja fina positivo o sospechoso con neoplasia folicular o sospecha de malignidad en la citología (a partir del estadio Bethesda 3/4)
  ENLACE Bethesda
• Nódulo no claro tras irradiación de la región cervical o exposición a radiación
  
• Autonomía
  
• Carcinoma papilar y folicular de tiroides T1a a T4
  
  Observación 1
  
  El carcinoma folicular de tiroides FTC es un tumor maligno de tiroides que se origina en las células foliculares y que no presenta los criterios nucleares característicos del carcinoma papilar de tiroides. Los tumores suelen estar encapsulados y, a diferencia del adenoma, muestran crecimiento invasivo en forma de rotura completa de la cápsula. En un tumor mínimamente invasivo sin invasión angiolinfática o con escasa evidencia de ella y un tamaño <4 cm no se requiere tiroidectomía total primaria o secundaria.
  
  Observación 2
  
  Los tumores con biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica deben diferenciarse clínica, pronóstica y terapéuticamente de los tumores de bajo riesgo.
  En los carcinomas diferenciados de tiroides se recomienda la tiroidectomía total primaria o secundaria también en caso de metástasis a distancia, especialmente para permitir la terapia postoperatoria con yodo radiactivo.
  
  En un tumor T4a que sobrepasa la cápsula del órgano debe considerarse siempre una resección cervicovisceral.
  ENLACE TNM
• Carcinoma tiroideo poco diferenciado (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  fue definido por primera vez en 2004 por la OMS como una entidad independiente que se sitúa pronósticamente entre los carcinomas diferenciados y los indiferenciados. Incluso en caso de metástasis a distancia debe realizarse una resección tumoral completa con tiroidectomía total y terapia postoperatoria con yodo radiactivo. La captación de yodo radiactivo suele estar limitada.
  
• Carcinomas indiferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Si es resecable, tiroidectomía como resección tumoral radical en afectación bilateral más terapia multimodal ENLACE TNM

Carcinoma medular de tiroides

• El carcinoma medular de tiroides («medullary thyroid carcinoma», MTC) afecta aproximadamente al 5 % de todos los carcinomas de tiroides y se caracteriza por algunas particularidades: los carcinomas diferenciados de tiroides (DTC), mucho más frecuentes, se originan en las propias células productoras de hormonas tiroideas y por tanto captan yodo. En cambio, el MTC deriva de las células C productoras de calcitonina. Estas se encuentran entre las estructuras de cavidad del tejido tiroideo y no captan yodo. Por ello tampoco es posible una terapia clásica con yodo radiactivo.
• El MTC secreta calcitonina (Ctn) y antígeno carcinoembrionario (CEA). Solo puede curarse mediante cirugía. En aproximadamente el 75 % de los casos es esporádico y en el 25 % hereditario, generalmente en el marco de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) asociada a feocromocitomas y/o hiperparatiroidismo primario. En caso de sospecha de MEN2 debe realizarse antes de la operación un diagnóstico correspondiente (metanefrinas en plasma y orina, calcio sérico, parathormona) para descartar o confirmar un feocromocitoma o hiperparatiroidismo.
• En el MTC demostrado bioquímicamente (en mujeres a partir de 30 pg/ml, en hombres a partir de 60 pg/ml de calcitonina) se recomienda la tiroidectomía total, ya que también el 10 % de los MTC esporádicos son multifocales (bilaterales).
• La tiroidectomía total + disección ganglionar central (nivel VI) es el estándar.
• Los datos prospectivos del grupo de trabajo Machens/Dralle (Halle/Saale) muestran una correlación continua, casi lineal, entre el valor preoperatorio basal de calcitonina y la probabilidad de metástasis ganglionares cervicales en el carcinoma medular de tiroides. La metastatización sigue un patrón de diseminación anatómicamente secuencial típico: primero al compartimento central (nivel VI), luego al compartimento lateral ipsilateral (niveles II-V), después al compartimento contralateral y finalmente al mediastino superior.
  Por encima de un valor basal de calcitonina de aproximadamente 200 pg/ml, la prevalencia de metástasis ganglionares laterocervicales contralaterales en la cohorte publicada supera el umbral del 20 %. Esta prevalencia se considera quirúrgicamente relevante porque aumenta claramente el riesgo de metástasis ocultas residuales con disección ipsilateral aislada y, por tanto, la probabilidad de persistencia o recidiva de elevación de calcitonina tras la primera operación.
  Sobre la base de estos datos, la guía alemana S3 de carcinoma de tiroides 2025 recomienda, a partir de un valor basal de calcitonina > 200 pg/ml, la disección profiláctica bilateral de los compartimentos laterales (niveles II-V en ambos lados), independientemente del hallazgo ecográfico. Se justifica por el alto riesgo de metástasis contralaterales subclínicas que no se detectan de forma fiable mediante imagen convencional, así como por la morbilidad claramente mayor y la menor tasa de curación de las intervenciones secundarias en la región cervical previamente operada.
  Observación: En las guías internacionales la disección lateral profiláctica no se vincula a valores de corte fijos de calcitonina, sino que se valora en principio en relación con los hallazgos de imagen e intraoperatorios.
• En caso de sospecha de MTC en el marco de MEN2 debe realizarse un análisis de línea germinal del gen RET; la detección molecular de una variante patogénica activadora de línea germinal del gen RET es diagnóstica de síndrome MEN2. Todos los afectados con MTC deben recibir asesoramiento genético.
• En el MTC diagnosticado postoperatoriamente sin tiroidectomía ni disección ganglionar y ausencia de factores de riesgo especiales (resección R1/R2, MTC de alto grado, DPL > 5 %, crecimiento que sobrepasa la cápsula, multifocal, ganglios positivos, hereditario) no está indicada la operación de finalización si el Ctn postoperatorio es negativo/normal bajo.
  

Carcinomas de tiroides con afectación ganglionar

• En los carcinomas de tiroides con afectación ganglionar, la tiroidectomía total con disección de la primera estación ganglionar en el llamado compartimento central es el procedimiento de elección.
• El compartimento central comprende el espacio anatómico entre las carótidas de ambos lados como límite lateral, el hueso hioides cranealmente y la vena braquiocefálica caudalmente.
• Los componentes orgánicos de la región cervical central son los dos lóbulos tiroideos, la musculatura cervical recta corta (m. esternohioideo, m. esternotiroideo) y los ganglios linfáticos centrales (pre y paratraqueales, prelaryngeos).
• En el PTC con afectación ganglionar y en el MTC, la tiroidectomía total con disección ganglionar central constituye el estándar.

• Hipertiroidismo manifiesto:  Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe ser eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.ENLACE Hipertiroidismo
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
• incapacidad general para anestesia
• trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación

Las directrices recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
En anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAC (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio.

• Un bocio nodular asintomático y un nódulo gammagráficamente hipocaptante («frío») sin sospecha de malignidad no son indicaciones para cirugía.

Anamnesis

• Síntomas locales de aumento de tamaño de la tiroides, crecimiento de nódulos (sensación de presión cervical o de globo, dificultades para tragar y disnea, sobre todo bajo esfuerzo)
   
• Cambios de voz/ronquera, parálisis recurrencial
   
• Síntomas de hipertiroidismo
   
• Medicamentos (preparados yodados, antitiroideos)
   
• Antecedentes familiares
   
• Radiaciones previas en la región cervical: el factor etiológico comprobado para la aparición de un carcinoma diferenciado de tiroides es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que los pacientes con nódulos tiroideos deben ser interrogados específicamente sobre radiaciones previas de la región cabeza-cuello.
   
• Problemas previos de columna cervical (¡reclinación de la cabeza al posicionar!)

Exploración física

• Palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad con la deglución, ganglios linfáticos palpables)
   
• Oftalmopatía endocrina

Prueba de función de las cuerdas vocales

• Es indispensable una laringoscopia preoperatoria por parte del otorrinolaringólogo para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales.
   
• Puede detectar una lesión preoperatoria ya existente del nervio laríngeo recurrente, por ejemplo tras una intervención previa o en caso de malignidad.
   
• Permite una táctica quirúrgica adaptada a la situación.
   
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
   
• La laringoscopia pre y postoperatoria y la neuromonitorización intraoperatoria constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y forman una unidad diagnóstica inseparable. ¡La neuromonitorización no es valorable sin conocimiento de la función clínica de la laringe! ENLACE IONM

Pruebas de laboratorio

• Parámetros analíticos preoperatorios habituales según la enfermedad de base, coagulación, calcio, PTH
   
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es la TSH, cuya alteración patológica se basa en una disfunción de la tiroides de larga duración. Nota: Una concentración disminuida hace sospechar hipertiroidismo, y una elevada, hipotiroidismo. En estos casos es obligatoria la determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4); si la TSH es normal y existe eutirodismo clínico, puede prescindirse de ello.
   
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de inmunotireopatía y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos frente al receptor de TSH (TRAK) deben determinarse cuando, según la exploración clínica y las pruebas de imagen, no sea posible diferenciar claramente entre enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunógeno.
     
  • Los anticuerpos frente a la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan ante la sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
     
  • Los anticuerpos frente a la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos y se determinan de forma complementaria ante la sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si el anti-TPO es negativo.
     
• Determinación del valor basal de calcitonina
  
  La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías de habla alemana recomiendan su determinación única antes de cualquier cirugía tiroidea para detectar alteraciones de células C en fase temprana. La magnitud del valor basal de calcitonina permite deducir el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección. 
  A partir de un valor umbral de ≥ 30 pg/ml de Ctn en mujeres y de ≥ 60 pg/ml en hombres existe una probabilidad suficientemente alta de MTC para justificar los siguientes pasos terapéuticos. Ya no se recomienda la prueba de estimulación de Ctn, ya que no mejora la predicción de MTC.
  Los valores de Ctn ligeramente elevados en la zona gris requieren control cada 3 meses. Los valores de Ctn en aumento deben aclararse quirúrgicamente tras descartar otros factores de influencia.
  Observación: El tabaquismo, los inhibidores de la bomba de protones, la insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden provocar valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (control eventual bajo abstinencia).
  Las metástasis ganglionares en el compartimento ganglionar lateral parecen aparecer solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85 pg/ml (mujeres) o 100 pg/ml (hombres) y detección simultánea de desmoplasia. En caso contrario puede prescindirse de la disección ganglionar lateral.
   
• El 25 % de los tumores son familiares, por ejemplo tumor guía en MEN 2a. Por ello se recomienda siempre un estudio genético molecular (análisis de mutaciones del protooncogén RET) ante la sospecha de MTC.

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene gran importancia en la planificación quirúrgica. Constituye el método de exploración básico para evaluar la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la descripción de los nódulos tiroideos se realiza una evaluación de la dignidad o estratificación de riesgo del nódulo, tal como exigen también las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• Tamaño (indicar el diámetro en los tres planos)
• Ecogenicidad (hipoecoico, isoecoico, hiperecoico, anecoico y ecocomplejo)
• Componentes quísticos
• Microcalcificaciones o macrocalcificaciones
• Presencia de un halo hipoecoico (signo del halo)
• Definición de los bordes (netos frente a imprecisos)
• Configuración (asimétrico, «más alto que ancho»)
• Vascularización

Los siguientes criterios ecográficos se asocian con una probabilidad claramente aumentada de malignidad:

• Hipoecogenicidad
• Bordes imprecisos
• Forma no ovalada
• Forma «más alta que ancha»: el nódulo está más desarrollado en profundidad que en anchura en el corte axial.
• Presencia de microcalcificaciones
  ENLACE TIRADS

Observación:

Mediante la ecografía también puede evaluarse la relación con las estructuras vecinas, el estado ganglionar y eventualmente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de tiroides

La gammagrafía con el trazador pertecnetato de tecnecio-99m (Tc-99m) presenta un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que captan más, igual o menos que el tejido circundante y que por tanto se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

Observaciones:

• La gammagrafía, junto con la ecografía, es el método de exploración básico en el estudio de los nódulos tiroideos.
• Las áreas autónomas que ya no están sometidas al control regulador por TSH pueden desenmascararse mediante una gammagrafía de supresión (con tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH dentro de la normalidad pueden existir nódulos autónomos funcionales. Estos no deben puncionarse.
• Los nódulos fríos demostrados gammagráficamente que son anecoicos en la ecografía corresponden a quistes y se clasifican como benignos.
• Los nódulos fríos no anecoicos requieren estudio

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada sin contraste

• En el bocio retroesternal, para poder estimar la magnitud de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de una eventual vía de acceso torácico quirúrgico necesario (esternotomía).
   
• en caso de síntomas compresivos locales intensos
   
• en caso de crecimiento que sobrepasa el órgano
  
  Observación 1: En la evaluación inicial de los nódulos tiroideos estas dos exploraciones no tienen valor.
  
  Observación 2: En el carcinoma diferenciado de tiroides (DTC) debe preferirse la RM para evitar la exposición a contraste.
  La tomografía computarizada tiene el inconveniente de que debe renunciarse fundamentalmente al contraste con medio de contraste, por un lado por el riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo y, por otro, para evitar una contaminación yódica de cara a una terapia con radioyodo. Tras la administración exógena de yodo los receptores de yodo quedan bloqueados durante un período prolongado, lo que hace imposible la terapia con radioyodo y la gammagrafía tiroidea.

PET-TC

• Imagen molecular para la estadificación corporal total en tumores avanzados para el diagnóstico de recidiva y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA) en el MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en el PDTC (carcinoma tiroideo poco diferenciado), que frecuentemente no capta radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de lavado como procedimiento semicuantitativo

Para la evaluación de la dignidad de los nódulos tiroideos se emplea clínicamente la gammagrafía con sestamibi de forma off-label. Debe informarse sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe emplearse en nódulos hipofuncionantes gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y con morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) y demostración de neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede emplearse especialmente cuando está indicada una punción con aguja fina pero no ha sido posible o no ha dado un resultado concluyente.

El valor predictivo negativo en caso de lavado rápido es bueno; se requieren controles evolutivos.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos se identifican los nódulos de riesgo que luego se estudian mediante punción con aguja fina. Dado que en Alemania son frecuentes las alteraciones tiroideas multinodulares, se recomienda limitar la necesidad de punción a las áreas nodulares no autónomas >1 cm, en función de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (PAF) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se contempla un tratamiento no quirúrgico de la lesión.

En las siguientes situaciones puede surgir indicación para la punción de nódulos tiroideos:

• Pacientes con signos clínicos de carcinoma tiroideo, cuando el diagnóstico citológico es relevante para la planificación quirúrgica.
   
• Nódulos según tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales dudosos (en estos casos también debe puncionarse eventualmente el ganglio linfático)
   
• Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con antecedentes de radiación en la región cervical sin demostración de autonomía
   
• Familiar de primer grado de un paciente con carcinoma papilar de tiroides 
  
  Observaciones:
   
• No debe realizarse una PAF ante la sospecha de MTC, ya que la determinación de Ctn es superior a la citología. Además puede afectar la evaluación de la reacción estromal desmoplásica y debe omitirse precisamente en lesiones focales pequeñas en esta situación.
• Debe abstenerse expresamente de la punción en nódulos que corresponden gammagráficamente a autonomías focales, así como en nódulos que no presentan ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 
• Citológicamente pueden diagnosticarse con alta precisión muchas entidades tumorales. La neoplasia folicular requiere aclaración histológica.
• La indicación quirúrgica está dada sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o demostración de malignidad.
• La detección de hallazgos benignos en la PAF permite evitar intervenciones innecesarias. La detección de células malignas influye de forma esencial en la estrategia quirúrgica (hemitiroidectomía frente a tiroidectomía, extensión de la disección ganglionar).
• En tumores foliculares encapsulados no es posible diferenciar entre adenoma folicular y carcinoma mediante PAF. 
• Tampoco es posible diferenciar mediante la PAF entre un NIFTP (= Neoplasia folicular tiroidea no invasiva con características nucleares similares a las papilares) y un carcinoma papilar de tiroides. 
  Observación: Esta entidad fue introducida en 2016 por Nikiforov et al.: «Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors.» JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Con ello se introdujo el término NIFTP y se abandonó oficialmente la anterior denominación «variante folicular encapsulada no invasiva de CPT» (EFVPTC). De este modo este grupo tumoral se excluyó del concepto de carcinoma y se reclasificó como tumor con potencial maligno muy bajo («borderline»). 
• Por lo demás, el carcinoma papilar, que aparece con mayor frecuencia (más del 80 % de todos los carcinomas tiroideos diferenciados), puede diagnosticarse con alta fiabilidad.
• Los estudios moleculopatológicos complementarios pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la PAF, pero no se emplean de forma rutinaria, ya que la ausencia de alteraciones genéticas no demuestra benignidad.

Evaluación citopatológica de la PAF

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en la evidencia. La ventaja de este sistema radica en la clara asignación de la probabilidad de malignidad en cada grupo. Además, esta clasificación permite, gracias a su uso internacional, una comparabilidad internacional.

ENLACE Clasificación de Bethesda

Ante la sospecha de infiltración transmural adicional panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutireosis

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

• Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
  LINKHipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención electiva en la tiroides debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la operación.

• Lo más seguro es la administración de un tireostático durante varias semanas.
   
• En caso de hipertiroidismo aún manifiesto, bloqueo yódico adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro en dosis altas (Plummer) 5 - 10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante una OP. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario, riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo.
   
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueantes puede ser suficiente.

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en:
 LINK Hipertiroidismo preoperatorio

riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo operatorio mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)

Punción con aguja fina/ corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico por corte rápido intraoperatorio.
   
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si se observan estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos –
  sin embargo, a menudo es incierto, especialmente en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia operatoria, pero no reemplaza el diagnóstico final en el corte de parafina.
   
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el CMT puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los CMT sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

• Sangrado/Hemorragia postoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Quejas cervicales debidas a la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores
• Hipoparatiroidismo permanente
• Sustitución de hormonas tiroideas
• Necesidad de una terapia con radioyodo bajo estimulación TSH exógena o endógena
• Seguimiento tumoral 

En bocios grandes que se extienden al mediastino y antes de intervenciones de recidiva, también se debe indicar complicaciones raras:

• Lesiones del simpático (síndrome de Horner)
• Lesiones de la tráquea o vasos cervicales
• Lesión del esófago, pleura con neumotórax a tensión, conducto torácico con fístula quilosa