Gestión perioperatoria - Hernia umbilical, sutura directa

Teniendo en cuenta una tasa de incarceración del 30 % con una letalidad de hasta el 15 %, no existe duda sobre la indicación para el tratamiento quirúrgico de las hernias umbilicales. Una excepción representan las hernias umbilicales pequeñas, cuya brecha fascial se encuentra por debajo de 0,5 cm y, por lo tanto, solo tienen un riesgo bajo de incarceración.

Un tratamiento de hernia umbilical mediante sutura directa es posible según las directrices de la European y American Hernia Society hasta un diámetro de la brecha herniaria de < 1 cm, siempre que no exista adiposidad (IMC > 30) y/o diástasis de rectos.

Si se considera una sutura directa, esta puede realizarse de forma continua o como técnica de sutura de botones individuales borde a borde con material de sutura de reabsorción lenta o no reabsorbible.

En esta contribución se aplica una operación según Spitzy. Tras la incisión semilunar inferior del ombligo, se separa el saco herniario del ombligo cutáneo, se repone el saco herniario/contenido y se cierra la brecha herniaria con suturas de botones individuales. Algunos operadores prefieren una incisión lateral izquierda o derecha, ya que esta puede prolongarse sin problemas.

La EHS (European Hernia Society) y la AHS (American Hernia Society) ven el límite para el uso de una malla en > 1 cm. Solo para defectos de 0 - < 1 cm se debe elegir un procedimiento de sutura con margen de discreción para defectos entre 1 - 2 cm. Hasta 4 cm se recomienda una plastia de malla preperitoneal, alternativamente también entran en consideración técnicas sublay mínimamente invasivas (E/Milos, eTEP, TES), especialmente en presencia de una diástasis de rectos.

En el tratamiento abierto de hernias ventrales, la puerta herniaria se estira básicamente solo, pero no se amplía quirúrgicamente. Una ampliación de la puerta herniaria convertiría una hernia primaria en una incisional con una tasa de recidiva claramente más alta.

En caso de adiposidad, existen datos con una tasa de complicaciones de herida menor para el lap IPOM en comparación con procedimientos abiertos.

Para defectos > 4 cm se debe proceder como en las hernias incisionales.

• En intervenciones electivas, las condiciones de la piel libres de infección son obligatorias, las úlceras por presión y las infecciones superficiales de la piel deben tratarse inicialmente de manera conservadora primaria.
• La indicación para la reparación de hernia en pacientes con cirrosis hepática y ascitis debe evaluarse críticamente, en su caso, se debe considerar una optimización preoperatoria de la función hepática. En trastornos graves de la coagulación (Quick < 50 %, PTT > 60 s, Thrombozyten < 50 / nl) y una hipertensión portal pronunciada con caput medusae, se debe evitar especialmente una operación debido al riesgo de hemorragia incontrolable de los vasos de la pared abdominal.
• También es importante una buena situación respiratoria, no comprometida por infecciones agudas. En caso de infecciones respiratorias, una intervención electiva debe posponerse absolutamente.

Anamnesis

• Duración y progresión de la hernia
• ¡En caso de aumento rápido de tamaño, se debe excluir un evento patológico intraabdominal!

Examen clínico

La hernia de la pared abdominal es un diagnóstico clínico y generalmente se puede reconocer bien en el paciente de pie. Se recomienda examinar al paciente adicionalmente en posición relajada y acostada. Si se le pide al paciente que levante el torso, en hernias de cicatriz reponibles generalmente se puede evaluar el borde fascial, la extensión del defecto fascial y los músculos circundantes.

Ecografía de la pared abdominal

• toda la línea media desde el xifoides hasta el bajo vientre
• Características de la línea alba: otros defectos fasciales, diástasis de rectos
• TC solo en casos especiales

Clasificación de hernias ventrales primarias

• Control de situaciones de infección
• Gestión de medicamentos en inmunosupresión o anticoagulación
• Control de factores de riesgo cardíacos y pulmonares

• Trastornos de la cicatrización de heridas
• Recidiva
• Hematomas, hemorragias postoperatorias
• Lesión intestinal
• Lesión de estructuras adyacentes
• Íleo postoperatorio
• Infección
• Trombosis
• Embolia
• Reoperación
• Restricción temporal de carga postoperatoria
• Síndrome de dolor crónico
• Necrosis de la piel del ombligo