Manejo perioperatorio - Implantación de un desfibrilador cardioversor

La implantación de un cardioversor/desfibrilador (ICD = cardioversor-desfibrilador implantable) permite detectar arritmias potencialmente mortales como la fibrilación ventricular y las taquicardias ventriculares y prevenir la inminente „sudden cardiac death“ mediante una estimulación eléctrica o „descarga de choque“. El objetivo de la terapia con ICD es, por lo tanto, prolongar la vida mediante la prevención de la muerte súbita cardíaca, los objetivos secundarios incluyen el aumento de la calidad de vida así como la reducción del riesgo de mortalidad.

Al establecer las indicaciones para la implantación de ICD se distinguen la prevención primaria y secundaria:

Prevención primaria
Esto incluye a pacientes con un perfil de riesgo correspondiente, en los que hasta ahora no se han documentado alteraciones del ritmo ventricular potencialmente mortales.

Prevención secundaria
Pacientes que ya han sobrevivido a un paro cardiorrespiratorio, un deterioro hemodinámico o una síncope debido a taquiarritmias ventriculares.

Las indicaciones cardiológicas establecidas incluyen principalmente:

• Muerte súbita cardíaca sobrevivida en fibrilación ventricular o estado post reanimación
• Taquicardia ventricular
• Síncope sin taquiarritmia ventricular documentada
• Inducción de una taquiarritmia ventricular mediante estudio electrofisiológico
• Terapia medicamentosa ineficaz o la terapia medicamentosa no se tolera debido a efectos secundarios
• Taquicardia ventricular no sostenida en EAC, estado post infarto de miocardio y función ventricular izquierda reducida, inducción de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular que no puede suprimirse farmacológicamente

Información detallada sobre el establecimiento de indicaciones se encuentra en las guías de bolsillo de la Sociedad Alemana de Cardiología: Implantación de desfibriladores

Taquiarritmias ventriculares (TV) como resultado de causas reversibles, p. ej.:

• Intoxicación por digitálicos
• Desequilibrios electrolíticos
• Hipoxia
• Sepsis
• Infarto de miocardio agudo
• Descarga eléctrica
• Ahogamiento

así como en:

• Pacientes que llevan un marcapasos cardíaco unipolar
• TV sostenida asintomática con buena controlabilidad medicamentosa
• Enfermedades concomitantes graves que limitan el pronóstico
• Esperanza de vida < 6 meses

En primer plano se encuentra el diagnóstico cardiológico, que conduce a la indicación.

Desde el punto de vista quirúrgico, requerido: radiografía actual del tórax, análisis de laboratorio con hemograma pequeño y valores de coagulación, en su caso exámenes adicionales según la enfermedad subyacente.

El valor de PTT no debe superar 1,5 veces el valor normal y el valor de Quick mín. 50% (valor de INR < 1,6). Los inhibidores de la agregación plaquetaria deben suspenderse 1 semana antes de la operación con administración superpuesta de una heparina de bajo peso molecular („bridging“). La heparinización postoperatoria de baja dosis con administración simultánea de AAS debe evitarse, ya que la inhibición simultánea de la coagulación plasmática y celular aumenta el riesgo de sangrado postoperatorio. Documento de posición de la Sociedad Alemana de Cardiología: Interrupción del tratamiento antitrombótico (Bridging) en enfermedades cardíacas

Además:

• preoperatoriamente ayuno de alimentos y líquidos de 6 horas (¡incluso en implantación bajo anestesia local!)

• antibioterapia perioperatoria como „single-shot“ 1 hora antes de la intervención (p. ej. preparado de cefalosporina)

• Reacciones alérgicas o reacciones de intolerancia al anestésico local
• Trastornos del ritmo cardíaco hasta fibrilación ventricular y reanimación cardiopulmonar
• Neumotórax (en la punción de la V. subclavia vía técnica de Seldinger)
• Daños en el plexo braquial
• Molestias en la articulación del hombro/sensación de cuerpo extraño; un reposo prolongado conduce a la restricción funcional del brazo
• Trombosis venosa del brazo
• Tromboembolia
• Daños por presión debido al posicionamiento en la mesa de operaciones
• Daños en la piel, tejidos blandos, nervios
• Hemorragias de vasos y en lesión del músculo cardíaco
• Infecciones como consecuencia de transfusiones de sangre
• Infección de la herida
• Infección del bolsillo del generador, endocarditis, sepsis (eliminación completa del implante)
• Dislocación de electrodos, rotura, dislocación del generador (corrección, reoperación)
• Cicatrices/queloide
• Hematoma

La conversación de información también debe tomarse como ocasión para discutir con el paciente el lado de implantación. Mientras que en la implantación de marcapasos cardíaco la elección del lado depende en gran medida del deseo del paciente, las preferencias del operador y en casos individuales también de terapias previas, los ICD se implantan básicamente a la izquierda. El motivo es el mejor campo de desfibrilación con un umbral de desfibrilación más favorable.