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El acceso se realiza como una laparotomía transversa superior abdominal arqueada, convexa craneal. A continuación, se lleva a cabo la fase de exploración con inspección y palpación de todo el abdomen para excluir metástasis a distancia y signos de irresecabilidad local.
Tras la colocación de una lámina como protección de la pared abdominal, se utiliza un sistema de retractores de cable.
Nota:
Alternativamente, en caso de un ángulo costal muy agudo, se puede realizar una laparotomía mediana.
Entrada en la bolsa omental, separando el epiplón desde la flexura cólica derecha hasta el tercio izquierdo del colon transverso. Ahora el páncreas también puede explorarse bien hacia el lado izquierdo y decidirse si existe una infiltración del estómago o del duodeno postpilórico. Las adherencias entre el páncreas y la pared posterior del estómago se liberan.
Nota:
El duodeno debe conservarse en una longitud de 2 a 3 cm. Si no es posible, el estómago debe resecarse parcialmente.
Primero, separación de la flexura cólica derecha de la superficie anterior del duodeno y de la cabeza del páncreas. Luego se realiza la movilización del duodeno según Kocher. El segmento cólico movilizado se desplaza hacia el lado izquierdo y el duodeno, después de la incisión a lo largo de su borde exterior, junto con la cabeza del páncreas, se libera de sus conexiones retroperitoneales. La movilización de la cabeza del páncreas se continúa por encima del plano aórtico hasta el ligamento de Treitz hasta que la cabeza del páncreas pueda ser completamente rodeada desde dorsal.
Se realiza la palpación de la cabeza del páncreas movilizada para excluir una infiltración retroperitoneal, así como la palpación de las vías de drenaje linfático y de los grandes vasos.
La fase de resección comienza con la colecistectomía: Agarre de la vesícula biliar y preparación subserosa anterógrada del lecho hepático mediante tijeras bipolares, visualización del conducto cístico y la arteria cística, que inicialmente se dejan en la pieza quirúrgica posterior.
Nota:
Para evitar una colangitis ascendente después de la anastomosis biliodigestiva, la colecistectomía es obligatoria por razones funcionales en el marco de la resección de la cabeza del páncreas.
La preparación en el ligamento hepatoduodenal abarca la exposición de la arteria hepática común, de la arteria hepática propia y de la arteria gastroduodenal, de la vena porta y del conducto hepático-coledoco (DHC).
En este caso se muestra una variante anatómica del suministro vascular del hígado. Una arteria hepática derecha atípica procedente de la arteria mesentérica superior cruza el DHC dorsalmente.
La linfadenectomía se realiza en este caso a lo largo de la A. hepática izquierda hacia central en dirección al tronco celíaco. En ello se expone la bifurcación de la A. gastroduodenalis.
La sección de la A. gástrica derecha bajo ligaduras es el inicio de la movilización del píloro.
Previamente se completa la preparación del ligamento con la exposición de la V. porta suprapancreática hasta detrás del páncreas.
Ahora, disecar libremente y luego seccionar el duodeno con el dispositivo de grapado y corte 3 cm postpilórico. A continuación, seccionar primero el arco gastroepiploico y luego la arteria gastroduodenal. El muñón central se asegura con una ligadura transfixiante.
Consejo:
Antes de ligar la arteria gastroduodenal, se recomienda una clampación de prueba para excluir una estenosis del tronco celíaco.
Localización de la primera asa yeyunal aboral al ligamento de Treitz. Teniendo en cuenta las arcadas vasculares nutricias, se procede a la división del yeyuno con el dispositivo de grapado y corte. A continuación, se diseca el mesenterio del asa oral cerca del intestino hasta la unión duodenoyeyunal a la altura del ligamento de Treitz.
Observación:
En el caso demostrado, la disección del mesenterio se realiza entre ligaduras, lo que resulta mucho más sencillo y rápido con la ayuda de un instrumento de sellado basado en diatermia o ultrasonidos.
El muñón yeyunal preparado se traslada a través del mesocolon hacia el abdomen superior. A continuación, búsqueda de la vena mesentérica en el borde inferior de la cabeza del páncreas. La vena mesentérica superior se sigue hasta debajo del páncreas.
Nota:
En caso de resecabilidad incierta, debe adelantarse la preparación de la vena mesentérica superior, ya que aquí se encuentra el punto crítico para la evaluación de la viabilidad de la resección.
Sobre este vaso, el páncreas se eleva ligeramente y se tuneliza por debajo. Luego, el páncreas se pasa por debajo con una pinza Overholt y se ciñe. Esta cincha protege la vena mesentérica superior durante la sección subsiguiente del páncreas con un bisturí. Los vasos sangrantes en la superficie de resección distal se controlan con ligaduras de transfixión (4-0 monofilamento, reabsorbible lentamente). Luego se realiza la preparación posterior en el muñón pancreático como preparación para la anastomosis.
Ahora, el CHC se cierra distalmente con un hilo y posteriormente se secciona proximalmente a la entrada del conducto cístico.
Se realiza una toma de frotis. Hacia el hígado, el conducto biliar se cierra provisionalmente con una pinza bulldog.
Consejo:
Por razones de perfusión, el conducto hepato-colédoco debería seccionarse, lo más cerca posible del hilio, proximal a la entrada del conducto cístico.
Mediante la sección de las ramas venosas portales aferentes se realiza la separación completa de la cabeza del páncreas.
Con esto, la fase de resección está concluida y el reseco se entrega.
Un examen de corte rápido intraoperatorio del margen de resección pancreático debería confirmar márgenes de resección libres de tumor. Si en el margen de sección aún se detectan porciones de un carcinoma de crecimiento invasivo o áreas con displasia epitelial de alto grado, está indicada una reresección hasta una pancreatectomía total.
Observación:
En el margen de sección dorsal retroperitoneal se debe prestar atención a una preparación cuidadosa, ya que en esta área es más probable contar con una infiltración tumoral avanzada (situación R1).
Aplicación de un hemostático en polvo sobre la superficie de resección retroperitoneal entre la vena porta y la vena cava, para reducir el riesgo de hemorragias posteriores.
Para el máximo efecto hemostático es importante que los coágulos de sangre se eliminen cuidadosamente, ya que las partículas de polvo necesitan contacto directo con el tejido.
Ahora se aplica el polvo directamente sobre toda la superficie, los bordes también deben cubrirse. No el grosor, sino la cobertura uniforme es decisiva.
Durante aprox. 2 minutos se ejerce una presión uniforme sobre toda la superficie de la herida con una o dos compresas secas.
A continuación se realiza una irrigación con solución salina fisiológica para soltar la compresa o evitar adherencias.
El muñón yeyunal aboral se sobrecose y luego se conduce de manera retrocolónica a través de una brecha mesocolónica recién creada hacia el abdomen superior derecho. Debe yacer sin tensión delante del remanente pancreático.
La pancreaticojejunostomía se realiza en dos filas con sutura del conducto de extremo a lado. Para ello, el páncreas a la izquierda de la vena mesentérica superior debe movilizarse suficientemente y el conducto debe sondarse. En primer lugar, se colocan suturas en U transpancreáticas a la serosa del muñón yeyunal con un hilo de doble armado.
Después de la apertura puntiforme del yeyuno, primero se sutura la mucosa con 3 suturas. La fila de sutura interna (Duct-to-Mucosa) se coloca primero con hilos de doble armado. La sutura captura el conducto pancreático y el yeyuno correspondiente como sutura de espesor total. La dirección de la puntada se realiza con cada aguja de adentro hacia afuera, para que los nudos queden afuera más tarde. Luego, se tensan las suturas en U transpancreáticas colocadas previamente y así se aproxima el muñón pancreático al yeyuno. A continuación, anudar estos hilos sin cortar los extremos del hilo.
Con el anudado de las suturas Duct-to-Mucosa, la sutura de la pared posterior está completa.
Nota:
El enfoque principal en la anastomosis pancreática debe ponerse en una adaptación sin tensión y buenas condiciones de perfusión, debe evitarse una obstrucción del conducto pancreático.
De la misma manera se realiza la sutura de la pared anterior: Primero la fila de sutura interna con sutura conducto a mucosa y finalmente con la sutura pancreática transfixiante ya colocada capturar la serosa yeyunal en el lado opuesto, de modo que al anudar resulte una invaginación telescópica del muñón pancreático en el muñón yeyunal.
En primer lugar, fijación del asa de yeyuno que porta la anastomosis pancreática en la ranura del mesocolon.
La anastomosis de la vía biliar se realizará en el siguiente paso como anastomosis término-lateral (hepático-yeyunostomía) en una segunda asa yeyunal formada según Y de Roux.
Para ello, en primer lugar, se selecciona un asa yeyunal aproximadamente 30 cm distal al paso a través del mesocolon bajo diafanoscopia de las arcadas vasculares. Las porciones avasculares del mesenterio se dividen con el cauterio y los vasos cruzantes se ligan entre pinzas. Sección del intestino con el dispositivo de grapado y corte. La línea de grapas del asa eferente se sobrehila invaginándola.
El asa yeyunal eferente se desplaza antecólica hacia el abdomen superior y se aproxima al muñón del conducto biliar.
Apertura puntual del muñón de yeyuno elevado antimesenterial y elevación de la mucosa con 3 suturas evertientes de botón individuales. Luego, hepaticoyeyunostomía como anastomosis término-lateral.
Para ello, primero se tensa el muñón del conducto hepático común mediante los hilos de esquina colocados lateralmente (5-0 monofilamento, reabsorbible lentamente). Para la anastomosis de una sola fila se colocan primero las suturas de la pared posterior, a continuación, mediante un tirón cuidadoso de las mismas, se aproxima el muñón de yeyuno abierto y se anudan, quedando los nudos en el interior. A continuación se colocan las suturas de la pared anterior y luego se anudan comenzando con un hilo de esquina. Aquí los nudos quedan ahora en el exterior.
Fijación del asa elevada antecólica al colon transverso. Aprox. 40 cm distal a la anastomosis biliodigestiva se realiza ahora la reconexión del estómago en el área del segmento duodenal pospilórico para restablecer el paso de los alimentos como una anastomosis de dos filas de extremo a lado.
Después de reabrir el segmento duodenal se colocan inicialmente 2 suturas de esquina (4-0 monofilamento, reabsorbible lentamente), con las que se extiende la anastomosis planificada. Con el hilo dejado largo se forma ahora la primera fila de sutura de la pared posterior con una sutura conducida seromuscular antimesentérica en el asa yeyunal y en el duodeno con conducción de puntada submucosa de manera continua.
Después de abrir el asa yeyunal con bisturí eléctrico se realiza la segunda fila de sutura de la pared posterior como sutura continua de todas las capas. Comienza en la curvatura mayor con una sutura de esquina («exterior-interior/interior-exterior»). A continuación, el hilo se perfora hacia adentro y posteriormente se sutura de manera continua sobrehilada en intervalos de 5 mm. Esta sutura pasa entonces - sin anudar – a la primera fila de sutura de la pared anterior.
La segunda fila de sutura de la pared anterior se realiza con el otro hilo de esquina dejado largo. Finalmente se realiza una sutura de suspensión en el lado de la curvatura menor para aliviar la tensión de la anastomosis.
La asa yeyunal procedente del páncreas se anastomosa de extremo a lado 40 cm aboral a la gastrojejunostomía con la asa yeyunal eferente. Ambas asas se aproximan con suturas de esquina anudadas (4-0 monofilamento, reabsorbible lentamente), seguidamente se realiza la resección de la línea de grapas de la asa aferente así como la apertura antimesentérica de la asa eferente mediante bisturí eléctrico.
Las suturas de la pared anterior y posterior se realizan en técnica de eversión mediante una sutura seromuscular-submucosa de una sola capa en técnica continua. El paso quirúrgico se finaliza con una sutura continua en rendija del mesenterio.
Después de la reposición de los órganos movilizados, el lavado y la comprobación de la hemostasia, se procede a la colocación de drenajes subhepáticos y dorsales al estómago en la anastomosis pancreática. Luego se realiza el cierre por planos de la pared abdominal.
