Pancreatoduodenectomia cefálica com anastomose de Blumgart e separação biliopancreática

O acesso cirúrgico é obtido por meio de uma incisão transversa padrão. Siga com inspeção e palpação de todo o abdome para descartar metástases distantes e sinais de irresecabilidade local.

Após inserir um protetor de borda de ferida, monte o sistema de retrator de guincho a cabo.

Nota:

Em pacientes com um arco costal de ângulo agudo, realize uma laparotomia mediana.

Entre na bolsa omental destacando o omento da flexura cólica direita até o terço esquerdo do cólon transverso. Agora que o pâncreas pode ser examinado em detalhes também da esquerda, procure por qualquer infiltração do estômago ou duodeno pós-pilórico. Desfaça quaisquer aderências entre o pâncreas e a parede gástrica posterior.

Nota:

O duodeno deve ser preservado por uma distância de 2–3 cm. Se isso não for possível, realize ressecção gástrica parcial.

Primeiro, desprenda a flexura cólica direita do aspecto anterior do duodeno e da cabeça do pâncreas. Em seguida, mobilize o duodeno com a manobra de Kocher. Transponha a seção mobilizada do cólon para a esquerda, e após incisar ao longo da margem externa do duodeno, libere o duodeno juntamente com a cabeça do pâncreas de suas fixações retroperitoneais. Continue mobilizando a cabeça do pâncreas através do plano aórtico até o ligamento de Treitz até que a cabeça do pâncreas possa ser completamente envolvida e palpada por trás.

Em seguida, palpe a cabeça do pâncreas mobilizada para descartar infiltração retroperitoneal e também palpe as vias linfáticas e os grandes vasos.

Inicie a fase de ressecção com colecistectomia:  Segure a vesícula biliar e realize dissecção subserosa anterógrada do leito hepático usando pinças bipolares, exponha o ducto biliar e a artéria cística, que por enquanto são deixados presos ao espécime posteriormente ressecado.

Nota:

Para prevenir colangite ascendente após anastomose bilioentérica, a colecistectomia é obrigatória por razões funcionais ao realizar ressecção da cabeça pancreática.

A dissecção do ligamento hepatoduodenal inclui a exposição da artéria hepática comum, artéria hepática própria e artéria gastroduodenal, veia porta e ducto biliar comum.

O caso apresentado aqui tem uma variante anatômica do suprimento sanguíneo para o fígado. Uma artéria hepática direita atípica da artéria mesentérica superior cruza o ducto biliar comum posteriormente.

Neste caso, realize a linfadenectomia ao longo da artéria hepática esquerda em uma direção central em direção ao tronco celíaco, expondo a bifurcação da artéria gastroduodenal.

Comece mobilizando o piloro dividindo a artéria gástrica direita entre ligaduras.

Antes disso, complete a dissecção do ligamento expondo a veia porta suprapancreática até posterior ao pâncreas.

Agora exponha e transeccione o duodeno com um grampeador linear 3 cm distal ao piloro. Em seguida, transeccione o arco gastroepiplóico e depois a artéria gastroduodenal. Fixe o coto central com uma ligadura de sutura.

Dica:

Antes de transeccionar a artéria gastroduodenal, primeiro clampe-a temporariamente para descartar qualquer estenose significativa do tronco celíaco.

Após localizar a primeira alça jejunal distal ao ligamento de Treitz, identifique as arcadas arteriais e venosas e, em seguida, transeccione o jejuno com o grampeador linear. Em seguida, divida o mesentério do ramo proximal da alça jejunal próximo ao intestino até a transição duodenojujunal no nível do ligamento de Treitz.

Nota:

No caso apresentado aqui, o mesentério é dissecado entre ligaduras; isso pode ser feito de forma muito mais fácil e rápida usando um instrumento de selagem por diatermia ou ultrassônico.

Transponha a alça jejunal dissecada através de uma abertura no mesocólon para o abdome superior. Em seguida, identifique a veia mesentérica no aspecto inferior da cabeça do pâncreas. Siga a veia mesentérica superior até abaixo do pâncreas.

Nota:

No caso de resectabilidade incerta, dissecar primeiro a veia mesentérica superior, pois este é o local crítico para melhor avaliar a resectabilidade.

Tunele cuidadosamente o pâncreas com pinças dissecadoras Overholt e eleve o pâncreas ligeiramente da veia mesentérica superior com uma alça vascular. Esta última protege a veia mesentérica superior ao transectar em seguida o pâncreas com um bisturi. Obtenha hemostasia dos vasos sangrantes na superfície de ressecção distal com ligadura de sutura (monofilamento 4/0, absorção retardada). Em seguida, prepare o coto pancreático para anastomose.

Agora feche o ducto biliar comum distalmente com uma sutura e, em seguida, transeccione proximalmente à confluência do ducto cístico com o ducto biliar comum.

Pegue um swab. Feche o ducto biliar comum temporariamente com uma pinça bulldog.

Dica:

Para garantir perfusão sem impedimentos, transeccione o ducto biliar hepático comum proximalmente à sua confluência com o ducto cístico, o mais próximo possível do hilo hepático.