Gestão perioperatória - Pancreatoduodenectomia cefálica com anastomose de Blumgart e separação biliopancreática

•    ressecção de uma ampola O padrão atual em cirurgia para tumores malignos da cabeça do pâncreas é a pancreatoduodenectomia preservadora do piloro de Traverso-Longmire.

Apesar do prognóstico geral ruim desses tumores, a cirurgia é a única opção potencialmente curativa.

Em princípio, se houver malignidade presente ou suspeita por bons motivos, a ressecção da cabeça do pâncreas é sempre indicada se houver pelo menos a perspectiva de ressec.Concurrent total do tumor tanto pré-operatoriamente quanto intraoperatoriamente, e se o paciente estiver em condição geral adequada para suportar esse procedimento.

O tumor maligno mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal (85%), afetando em 65% dos casos a cabeça do pâncreas.

Outras indicações:

• Colangiocarcinoma distal/carcinoma ampular
• Carcinoma duodenal
• Adenomas ampulares ou periampulares duodenais grandes
• Tumores benignos/císticos da cabeça do pâncreas
  • Neoplasia mucinosa-cística (>3 cm)
  • Neoplasia pseudopapilar sólida
  • Neoplasia mucinosa papilar intraductal (exceto IPMN do ducto acessório <2 cm)
• Pancreatite crônica com complicações, em particular com estenose distal do ducto biliar comum
• Casos de “dilema” (onde o exame de imagem diagnóstica e o exame clínico não conseguem diferenciar de forma confiável entre tumor inflamatório e maligno da cabeça do pâncreas)
• Gastrinomas hereditários na doença MEN-1 (gastrinomas duodenais múltiplos)
• Metástases na cabeça do pâncreas

A principal diferença em relação ao procedimento clássico de Kausch-Whipple é a preservação do estômago e seu suprimento neurovascular. Não há diferença entre esses dois procedimentos em relação à mortalidade, morbidade e radicalidade oncológica. A margem de excisão para uma ressecção R0 não é a margem de ressecção do estômago, mas a do pâncreas posterior, retroperitoneal.

O benefício da técnica preservadora do piloro é um tempo operatório mais curto e menor perda de sangue. Além disso, os pacientes que mantêm sua capacidade fisiológica de esvaziamento gástrico se saem melhor em termos de absorção, utilização de nutrientes e ganho de peso pós-operatório.

 No caso de infiltração de grandes veias (veia mesentérica superior, veia esplênica ou veia porta), a ressecção deve ser tentada, se necessário com reconstrução vascular, pois o trabalho diagnóstico pré-operatório geralmente não consegue diferenciar entre adesões inflamatórias e infiltração tumoral.  Os pacientes parecem se beneficiar da ressecção vascular se a ressecção R0 for bem-sucedida.

Dado os dados limitados de estudos atuais, a ressecção de artérias viscerais para alcançar a ressecção R0 fica a critério do cirurgião.

A indicação para ressecção cirúrgica é determinada logo após o diagnóstico, particularmente no caso de um achado potencialmente ressecável em pacientes ictéricos. A drenagem biliar endoscópica pré-operatória deve ser considerada apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática prejudicada, distúrbios de síntese hepática, defesas celulares reduzidas, colangite purulenta) para ganhar tempo e garantir melhores condições basais para a cirurgia. Em todos os outros casos, a drenagem biliar pré-operatória, seja TPCD (drenagem colangiográfica transpapilar) ou PTCD (drenagem colangiográfica percutânea-trans-hepática), deve ser evitada devido ao aumento da morbidade pós-operatória.

A comorbidade é outro fator importante ao determinar a indicação. Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves correm um risco significativamente aumentado de complicações cirúrgicas. Hoje em dia, a idade avançada em si não é mais uma contraindicação para a ressecção da cabeça do pâncreas.

Para tumores localmente avançados de ressecabilidade questionável, a radioterapia quimioterápica neoadjuvante pode ser tentada (se possível em contextos de ensaios) para permitir a ressecção com intenção curativa.

A linfadenectomia visa os linfonodos regionais do duodeno e da cabeça do pâncreas.  Uma linfadenectomia mais extensa não melhora a sobrevivência. Portanto, a dissecção estendida de linfonodos é controversa devido à taxa mais alta de complicações. A esqueletização vascular ao longo da aorta e da artéria mesentérica superior com ressecção de tecido nervoso pode resultar em distúrbios persistentes de esvaziamento gástrico e diarreia grave e desnutrição.

O caso no vídeo envolve carcinoma oncológico.

• Malignidade da cabeça do pâncreas com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou tronco celíaco
• Tumor local não mais ressecável devido à infiltração da raiz mesentérica
• Metástases distantes não ressecáveis
• Trombose da veia porta e outros distúrbios com circulação colateral venosa marcada (cirrose hepática)
• Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves, para os quais a anestesia sozinha representa um risco (ex.: classe NYHA II com estenose carotídea de alto grau

Histórico / Achados clínicos:

• Sem sintoma cardinal característico, inespecífico com perda de apetite, distensão abdominal, indigestão, perda de peso
• Icterícia indolor em tumores na cabeça do pâncreas
• Queixas epigástricas e dorsais se o tumor estiver no corpo/cauda do pâncreas
• Diabetes mellitus de início recente
• Colestase, colangite, pancreatite obstrutiva, sinal de Courvoisier (vesícula biliar aumentada, proeminente e indolor), tumor palpável, cirurgia anterior

Painéis laboratoriais diagnósticos:

• Hemograma; PCR; glicemia; TTGO (teste de tolerância à glicose oral); lipase/amílase sérica
• Marcador tumoral CA 19-9 (preditor independente de pior sobrevida global)
• Marcador tumoral CEA (particularmente em biópsia guiada por USE [ultrassonografia endoscópica] de cistos)
• Genética: PRSS1; SPINK1; PSTI; CFTR (em pacientes jovens para excluir origem hereditária - indicação estrita devido ao alto custo!)

Diagnóstico por imagem

O diagnóstico de tumor na cabeça do pâncreas baseia-se em alterações morfológicas vistas em imagens. Os achados laboratoriais, endoscópicos e de biópsia têm menor valor diagnóstico. A modalidade de imagem mais comum é a TC, e cada vez mais também a RM com CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética). O diagnóstico diferencial pré-operatório pode ser desafiador e frequentemente só é estabelecido intraoperatoriamente ou até mesmo precisa aguardar a histologia definitiva da peça.

• Ultrassonografia transcutânea: Avaliação diagnóstica básica com boa visualização não invasiva do parênquima pancreático, qualquer aumento do pâncreas também será detectado. Avaliação adicional do sistema da veia porta em ultrassom com Doppler colorido. Meios de contraste ultrassônicos podem contribuir para o diagnóstico diferencial de inflamatório versus tumoral e tumor cístico versus pseudocistos. Além disso, detecção de colestase; colecistolitíase; metástases hepáticas; ascite.
• TC ou RM: Confirmação do tumor suspeito; avaliação da ressecabilidade local (infiltração vascular); metástase distante (fígado); suprimento vascular para o fígado/epigástrio (ex.: anormalidades como artéria hepática direita atípica); calcificações pancreáticas; pancreatolitíase; ascite.

A visualização do sistema ductal biliar ou pancreático é necessária apenas em casos obscuros. CPRE e CPRM são modalidades adequadas para isso. O "sinal de duplo ducto" (estenose/obstrução simultânea do ducto pancreático e do ducto biliar) é considerado patognomônico para câncer.

• CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética): Imagem não invasiva do sistema ductal biliar e pancreático. Mais sensível que a CPRE na detecção de alterações murais sólidas ("nódulos murais")
• CPRE: Devido às complicações potenciais (pancreatite, sangramento, perfuração), se possível apenas para intervenções terapêuticas, caso contrário CPRM ou USE.
• Alívio intervencionista do sistema ductal biliar apenas no caso de irresecabilidade ou cirurgia adiada, caso contrário cirurgia imediata
• USE (ultrassonografia endoscópica) Massa na cabeça do pâncreas, avaliação da extensão tumoral local e linfonodos locais (LN) (LNs >1 cm são sugestivos de malignidade),punção (aspiração por agulha fina de fluido cístico) e biópsia, se necessário.
• Exclusão de metástases pulmonares por meio de TC de tórax

Gastroduodenoscopia:

• Confirmação histológica de carcinoma (peri)ampular é possível
• Exclusão/extensão de pólipos duodenais em procedimentos preservadores de piloro
• Secreção transpapiária de muco viscoso altamente sugestiva de IPMN

Confirmação histológica do tumor não é necessária pré-operatoriamente se a suspeita de tumor for bem fundamentada, mas é necessária antes de iniciar radioquimioterapia neoadjuvante ou quimioterapia paliativa no estágio metastático.

• Tipagem sanguínea
• Preparar 4 concentrados de hemácias tipados
• Pacientes ictéricos: vitamina K parenteral (Konakion®) por 2-3 dias pré-operatórios independentemente do status de coagulação
• Drenagem endoscópica pré-operatória do ducto biliar apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática prejudicada, distúrbios de síntese hepática, defesas celulares reduzidas)
• Estenose de saída gástrica: sonda nasogástrica pré-operatória

Cirurgia de grande porte, portanto forneça ao paciente informações relevantes com bastante antecedência (>24 h; o ideal é informar na visita inicial).
Sempre forneça diagramas para explicar a anatomia pós-operatória!
Sequelas da operação:

Geral

• Cicatrização secundária
• Tromboembolismo
• Pneumonia
• Fístula linfática
• Lesão em estruturas adjacentes (intestino, vasos, nervos, outros órgãos)
• Extensão do escopo da cirurgia a critério do cirurgião
• Procedimentos de revisão
• Possível permanência prolongada na UTI para gerenciar complicações
• Sangramento/sangramento secundário: transfusão de sangue alogênico necessária em aprox. 50% dos casos

Específico

• Fístula pancreática
• Esvaziamento gástrico retardado
• Vazamento biliar/bilioma
• Falha na linha de sutura/estenose
• Necrose do remanescente pancreático
• Insuficiência pancreática endócrina e exócrina, possivelmente exigindo mudanças dietéticas
• Diabetes mellitus dependente de insulina (ao longo da vida)
• Úlceras pépticas jejunais
• Colangite intermitente em caso de anastomose bilioentérica

• Anestesia geral
• Cateter venoso central
• Medição da pressão arterial
• Administração restrita de volume intraoperatório (3 anastomoses, tempo operatório prolongado de 4-6 h)
• Sonda nasogástrica
• Cateter de Foley
• Antibióticos profiláticos perioperatórios
• Administração de octreotida, p.ex. Sandostatin®
• Analgesia intraoperatória e pós-operatória com anestesia epidural

• Supino
• Braço esquerdo abduzido
• Braço direito aduzido

• Cirurgião no lado direito do paciente
• Primeiro assistente à esquerda do paciente
• Segundo assistente à esquerda do cirurgião
• Enfermeira instrumentadora à esquerda do primeiro assistente

Além do conjunto básico de instrumentos para laparotomia, o seguinte equipamento adicional é necessário:

• Sistema de retrator
• Grampeadores lineares
• Conjuntos de instrumentos para colecistectomia e cirurgia vascular
• Laços para vasos
• Cortadores lineares de diferentes comprimentos com cartuchos para fechar o coto duodenal e transeccionar as alças jejunais
• Instrumento de diatermia ou selagem ultrassônica
• Acessórios para selagem de vasos. No vídeo, o pó hemostático HaemoCer PLUS é usado:
  • • Este é um pó pronto para uso feito de extratos vegetais polimerizados.
    • O produto é biocompatível e não contém componentes animais ou humanos.
    • O Haemocer pode ser usado tanto em sangramentos difusos quanto ativos.
    • Graças à sua capacidade extremamente alta de absorção de água, o material totalmente absorvível acelera a coagulação natural do sangue (hemostase).
    • Fibrina, trombina e glóbulos vermelhos se acumulam no local do sangramento. Um coágulo natural é formado e o sangramento é interrompido. Após o sangramento parar, a ferida é coberta por uma camada firme de gel aderente. Isso serve como uma barreira protetora adicional contra novo vazamento de sangue.
    • Estudos independentes também demonstram que pós hemostáticos à base de plantas (polissacarídeos) ajudam a reduzir aderências pós-operatórias.
    • O produto é fabricado na Alemanha e foi certificado.
    • É completamente decomposto pela amilase do corpo em até 48 horas.

Analgesia pós-operatória:

Gerenciamento de dor com cateter epidural até o dia pós-operatório 3-6. Em seguida, mude para analgésicos orais de acordo com o regime hospitalar estabelecido (ex. oxycodon 10 mg 1-0-1 + ibuprofen 600 mg 1-1-1).
Siga este link para Prospect (Gerenciamento de Dor Pós-operatória Específica de Procedimentos)
Siga este link para a diretriz alemã atual Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen [Tratamento de dores perioperatórias agudas e pós-traumáticas].

Cuidados médicos pós-operatórios:

• Pelo menos 1 noite na UTI para monitoramento, geralmente sem ventilação pós-operatória
• Antibióticos perioperatórios por 48–72 horas pós-operatórias: Inicie antibióticos perioperatórios com indução de anestesia, ex., combinação i.v. de cefalosporina de segunda geração e metronidazol; em caso de alergia à penicilina, administre ciprofloxacina 200 mg 1-0-1 em vez de cefalosporina
• Há controvérsia quanto ao uso profilático de somatostatina perioperatória e seus análogos para prevenir vazamento da anastomose pancreática. Se usado, então com pâncreas “mole”: inicie cedo intraoperatoriamente (dose única s.c. 100 µg) e continue até o dia pós-operatório 5 (3 × 100 µg s.c.).
• Sonda nasogástrica geralmente removida no dia pós-operatório 1
• Remova linhas centrais e cateteres urinários até o dia pós-operatório 3 em casos não complicados.
• Meça amilase, lipase e bilirrubina nas secreções de dreno. Remova drenos no dia pós-operatório 6–9 dependendo do volume de secreção e níveis dos parâmetros acima.
• Perfis diários de glicose sanguínea durante a internação; aconselhamento sobre diabetes em caso de valores anormais
• Substituição de enzimas pancreáticas e aconselhamento nutricional
• Profilaxia com PPI: Inicialmente i.v., depois oral após a alta
• Interrompa a terapia de infusão pós-operatória e nutrição parenteral no máximo no dia pós-operatório 6 e remova o CVC
• Duração da internação em ala regular 10–14 dias (variação interindividual ampla)

Profilaxia de trombose venosa profunda:

A menos que contraindicado, o alto risco de tromboembolismo (cirurgia abdominal maior por malignidade) exige medidas físicas profiláticas e heparina de baixo peso molecular, possivelmente adaptada ao peso ou risco disposicional, até que a ambulação completa seja alcançada. Profilaxia medicamentosa continuada para TVP por ex. 6 semanas está em discussão.
Nota: Função renal, HIT II (histórico, verificação de plaquetas)
Siga este link para a diretriz alemã atual Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie [Guideline on prophylaxis in venous thromboembolism].

Deambulação:

• Deambulação precoce na noite do dia da cirurgia

Fisioterapia:

• Exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia

Dieta

• Inicie nos dias pós-operatórios 1 e 2 com chá e água
• A partir do dia pós-operatório 3, inicie lentamente a nutrição até o dia 6–9, enquanto administra enzimas pancreáticas
• Se necessário, 1x enema a partir do dia pós-operatório 3
• Xarope de lactulose ou macrogol oral (ex. Bifiteral® ou Movicol®)

Incapacidade para o trabalho

• Altamente individual
• Dependendo de outras medidas de tratamento, ex., quimioterapia
• Em geral, o paciente deve evitar esforço físico por 2 a 3 meses