• ressecção de uma ampola O padrão atual em cirurgia para tumores malignos da cabeça do pâncreas é a pancreatoduodenectomia preservadora do piloro de Traverso-Longmire.
Apesar do prognóstico geral ruim desses tumores, a cirurgia é a única opção potencialmente curativa.
Em princípio, se houver malignidade presente ou suspeita por bons motivos, a ressecção da cabeça do pâncreas é sempre indicada se houver pelo menos a perspectiva de ressec.Concurrent total do tumor tanto pré-operatoriamente quanto intraoperatoriamente, e se o paciente estiver em condição geral adequada para suportar esse procedimento.
O tumor maligno mais comum do pâncreas é o adenocarcinoma ductal (85%), afetando em 65% dos casos a cabeça do pâncreas.
Outras indicações:
- Colangiocarcinoma distal/carcinoma ampular
- Carcinoma duodenal
- Adenomas ampulares ou periampulares duodenais grandes
- Tumores benignos/císticos da cabeça do pâncreas
- Neoplasia mucinosa-cística (>3 cm)
- Neoplasia pseudopapilar sólida
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal (exceto IPMN do ducto acessório <2 cm)
- Pancreatite crônica com complicações, em particular com estenose distal do ducto biliar comum
- Casos de “dilema” (onde o exame de imagem diagnóstica e o exame clínico não conseguem diferenciar de forma confiável entre tumor inflamatório e maligno da cabeça do pâncreas)
- Gastrinomas hereditários na doença MEN-1 (gastrinomas duodenais múltiplos)
- Metástases na cabeça do pâncreas
A principal diferença em relação ao procedimento clássico de Kausch-Whipple é a preservação do estômago e seu suprimento neurovascular. Não há diferença entre esses dois procedimentos em relação à mortalidade, morbidade e radicalidade oncológica. A margem de excisão para uma ressecção R0 não é a margem de ressecção do estômago, mas a do pâncreas posterior, retroperitoneal.
O benefício da técnica preservadora do piloro é um tempo operatório mais curto e menor perda de sangue. Além disso, os pacientes que mantêm sua capacidade fisiológica de esvaziamento gástrico se saem melhor em termos de absorção, utilização de nutrientes e ganho de peso pós-operatório.
No caso de infiltração de grandes veias (veia mesentérica superior, veia esplênica ou veia porta), a ressecção deve ser tentada, se necessário com reconstrução vascular, pois o trabalho diagnóstico pré-operatório geralmente não consegue diferenciar entre adesões inflamatórias e infiltração tumoral. Os pacientes parecem se beneficiar da ressecção vascular se a ressecção R0 for bem-sucedida.
Dado os dados limitados de estudos atuais, a ressecção de artérias viscerais para alcançar a ressecção R0 fica a critério do cirurgião.
A indicação para ressecção cirúrgica é determinada logo após o diagnóstico, particularmente no caso de um achado potencialmente ressecável em pacientes ictéricos. A drenagem biliar endoscópica pré-operatória deve ser considerada apenas em pacientes com complicações secundárias manifestas de icterícia (coagulação plasmática prejudicada, distúrbios de síntese hepática, defesas celulares reduzidas, colangite purulenta) para ganhar tempo e garantir melhores condições basais para a cirurgia. Em todos os outros casos, a drenagem biliar pré-operatória, seja TPCD (drenagem colangiográfica transpapilar) ou PTCD (drenagem colangiográfica percutânea-trans-hepática), deve ser evitada devido ao aumento da morbidade pós-operatória.
A comorbidade é outro fator importante ao determinar a indicação. Pacientes com comorbidades cardiovasculares graves correm um risco significativamente aumentado de complicações cirúrgicas. Hoje em dia, a idade avançada em si não é mais uma contraindicação para a ressecção da cabeça do pâncreas.
Para tumores localmente avançados de ressecabilidade questionável, a radioterapia quimioterápica neoadjuvante pode ser tentada (se possível em contextos de ensaios) para permitir a ressecção com intenção curativa.
A linfadenectomia visa os linfonodos regionais do duodeno e da cabeça do pâncreas. Uma linfadenectomia mais extensa não melhora a sobrevivência. Portanto, a dissecção estendida de linfonodos é controversa devido à taxa mais alta de complicações. A esqueletização vascular ao longo da aorta e da artéria mesentérica superior com ressecção de tecido nervoso pode resultar em distúrbios persistentes de esvaziamento gástrico e diarreia grave e desnutrição.
O caso no vídeo envolve carcinoma oncológico.