Duodenohemipancreatectomía preservadora del píloro según Traverso-Longmire con drenaje en T (pp-Whipple)

Después de la disección libre del duodeno pospilórico) y la transección de la A. gastroepiploica dextra, se secciona el duodeno aprox. 3 cm pospilórico con un aparato de grapado (GIA 60). Para mejorar la visión general de los pasos siguientes, el estómago seccionado se envuelve en una tira húmeda y se desplaza temporalmente al abdomen superior izquierdo.

Después de localizar la primera asa yeyunal aboral al ligamento de Treitz, se identifican las arcadas vasculares nutricias bajo diafanoscopia y se disecan con LigaSure®. Después de seccionar el yeyuno con el dispositivo de sutura con grapas, se divide el mesenterio del brazo oral del asa yeyunal cerca del intestino hasta la transición duodenoyeyunal a la altura del ligamento de Treitz y se desplaza el asa intestinal al abdomen superior. Cierre del nuevo orificio creado en el ligamento de Treitz (Prolene® 5-0).

El páncreas no se transecciona inicialmente de forma primaria a nivel de la vena porta, sino que, procediendo desde la derecha, la cabeza del páncreas con el proceso uncinado se moviliza paso a paso y se prepara libremente hasta el nivel de la vena porta, incluyendo los ganglios linfáticos circundantes, mientras que los vasos irradiantes se transeccionan sucesivamente bajo ligadura de puntada con Prolene 4-0 o 5-0 o con el LigaSure®.

A nivel del istmo, el páncreas se transecciona ahora con bisturí (dorsalmente con tijeras). Obtención de un margen de corte hacia el páncreas izquierdo con bisturí y entrega del preparado y del margen de corte para el corte rápido.

A continuación, suturas hemostáticas individuales en el páncreas izquierdo con Prolene® 5-0. En caso de detección de carcinoma o sospecha de carcinoma, completar finalmente la linfadenectomía en el área del tronco celíaco así como interaortocava.

Nota:

• En caso de sospecha de carcinoma del DHC, también aquí se debe obtener un margen de corte y enviarlo para el corte rápido.

• También es posible transeccionar el páncreas antes de la movilización completa, esto a veces es técnicamente más sencillo.

• La investigación intraoperatoria de corte rápido del margen de resección del páncreas se recomienda en todos los casos desde el punto de vista oncológico. Si en el margen de resección aún se detectan porciones de un carcinoma de crecimiento invasivo o áreas con displasia epitelial de alto grado, está indicada una reresección. Se debe considerar una pancreatectomía total si, incluso después de la 2.ª reresección, no hay un margen de resección sin hallazgos.

La fase de reconstrucción comienza con la creación de un paso mesentérico a la derecha de la A. colica media para la rama aboral del asa yeyunal previamente seccionada, cuya línea de grapas se sutura de forma continua con PDS® 5-0. El asa elevada de forma retroólica debe quedar sin tensión delante del resto pancreático y del muñón del conducto colédoco.

La anastomosis pancreática se realiza en técnica de sutura de dos filas. Para la fila de sutura interna, se colocan inicialmente en el páncreas tres suturas individuales transductales para la fila de sutura anterior y posterior (Prolene® 5-0), luego se coloca la fila de sutura externa de la pared posterior como suturas individuales seromuscular-cápsula pancreática/parénquima (PDS® 5-0). Al anudar estas suturas individuales se produce la aproximación del yeyuno a la cápsula pancreática. Tras la apertura del yeyuno en una longitud de aprox. 1,5 cm (dependiendo del grosor del páncreas y del ancho del conducto pancreático), se realiza la fila de sutura interna de la pared posterior, guiando las suturas individuales transductales previamente colocadas como suturas de pared completa a través del yeyuno (suturas duct-to-mucosa = aproximación del conducto pancreático a la mucosa). La sutura de pared posterior de dos filas está así completa.

De la misma manera se realiza la sutura de la pared anterior: inicialmente la fila de sutura interna con ayuda de las suturas transductales colocadas, que se guían como suturas de pared completa a través del yeyuno y se anudan (previamente control de la permeabilidad del conducto pancreático mediante sonda ductal), luego la fila de sutura externa con suturas individuales PDS® 5-0 como suturas seromusculares de cápsula-parénquima.

La anastomosis biliodigestiva se realiza aprox. 10-15 cm distal de la anastomosis pancreática. En primer lugar, el muñón del conducto hepático común se tensa con hilos de sujeción colocados lateralmente (Prolene® 5-0). Un conducto biliar delicado y de pequeño calibre debe –como se muestra en la película– cortarse en el centro con una tijera de Pott para ampliar el lumen. Tras la apertura antimesentérica del yeyuno de aprox. 5 mm, se colocan suturas de fijación de la mucosa evertientes (PDS® 6-0). Para la anastomosis de una sola capa se precolocan y luego se anudan para la pared posterior y anterior siete suturas de nudo individual PDS® 5-0 cada una (según el tamaño, posiblemente también más) (en conductos muy pequeños también PDS® 6-0). La colocación de un drenaje en T de 2,5 mm antes de completar la sutura de la pared anterior es opcional y se recomienda en condiciones de anastomosis difíciles como en el caso presente.

Tras la finalización de la anastomosis biliodigestiva, se puede aspirar bilis sin problemas del drenaje en T. Es posible realizar un control de estanqueidad de la anastomosis mediante
la instilación de solución salina fisiológica a través del drenaje en T colocado. El drenaje se exterioriza a través del cuadrante superior derecho y se fija a nivel de la piel. La ranura del mesocolon para la asa yeyunal elevada se cierra bajo fijación del asa con suturas de nudo individual Prolene® 5-0.

Nota: el drenaje en T debe colocarse en un asa sobre el hígado, para proteger la anastomosis de una lesión accidental por tracción prematura en el drenaje.

La anastomosis se realiza aprox. 50 cm distal de la anastomosis biliodigestiva. Para ello, se eleva el asa yeyunal correspondiente de forma antecólica y se anastomosa en técnica de sutura de dos filas con el muñón duodenal pospilórico: fila de sutura externa seromuscular, fila de sutura interna a través de todas las capas (en cada caso PDS® 5-0 continua).

Después del lavado de la cavidad abdominal y control de la hemostasia, se retiran los sistemas de retractores. A través del abdomen inferior derecho, introducción de un drenaje Easy-Flow, que se dirige hacia la anastomosis biliodigestiva y la anastomosis pancreática. En caso de anastomosis pancreática sin complicaciones, se puede prescindir de un drenaje colocado en el lado izquierdo hacia el páncreas.

Después del control de conteo de compresas abdominales e instrumentos, se realiza el cierre de la pared abdominal de manera continua en dos filas (fascia posterior y anterior) con un hilo en lazo Monoplus®. Sutura subcutánea continua con Monosyn® 3-0 y grapas cutáneas. Pegado de la bolsa Easy-Flow, vendaje estéril y colocación de la bolsa de drenaje T.