Perioperatives Management - Pancreatoduodenectomía, preservadora del píloro, parcial (OP según Traverso)

• Tratamiento de malignomas potencialmente resecables de la cabeza del páncreas, de la papila y del colédoco distal
  Indicaciones raras: Carcinomas duodenales, tumores benignos o quísticos, pancreatitis crónica o casos llamados „dilema“ (cuando la imagenología y la clínica no pueden diferenciar de manera segura entre un tumor inflamatorio y maligno de la cabeza del páncreas).
  En principio, existe la indicación para la resección de la cabeza del páncreas en malignomas o sospecha suficiente de malignidad siempre que pre- e intraoperatoriamente exista al menos la perspectiva de resecar el tumor in toto y cuando al mismo tiempo el paciente se encuentre en un estado general suficiente para esta intervención.

• La indicación para la resección debe ser establecida de manera oportuna por el cirujano, especialmente si se trata de un hallazgo potencialmente resecable en pacientes ictéricos. Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, alteración de la síntesis hepática, defensa celular reducida, colangitis purulenta), se debe considerar un drenaje biliar endoscópico preoperatorio para ganar tiempo y crear una mejor situación inicial para la operación. En todos los demás casos, se debe evitar un drenaje de las vías biliares colocado preoperatoriamente, ya sea TPCD (transpapilar) o PTCD (percutáneo-transhepático) debido a la mayor morbilidad postoperatoria.
  En caso de infiltración de grandes venas (vena mesentérica superior, vena esplénica o vena porta), se debe aspirar a la resección, si es necesario con reconstrucción vascular, ya que el diagnóstico preoperatorio generalmente no puede diferenciar entre adhesión inflamatoria e infiltración tumoral
  En la indicación, la comorbilidad es otro factor esencial. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves concomitantes tienen un riesgo operatorio claramente aumentado, sin embargo, una edad avanzada per se ya no es una contraindicación contra la resección de la cabeza del páncreas

• Malignomas de la cabeza del páncreas con demostrados:
  Metástasis a distancia, infiltración vascular (encapsulamiento en la imagen >180°) de la A. mesentérica sup., A. hepática, tronco celíaco
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes graves, para los que solo la anestesia ya representa un riesgo (p. ej. constelación NYHA III con estenosis carotídeas de alto grado)

• Anamnesis (dolores, heces grasas, ictericia, diabetes de nueva aparición, episodios de pancreatitis)
• Examen clínico (ictericia, signo de Courvoisier, tumor palpable, linfomas palpables, operaciones previas)
• Laboratorio (química clínica, hemograma, valores de colestasis, valores de síntesis hepática, coagulación, marcadores tumorales CA 19.9, CEA)
• Radiografía de tórax (metástasis pulmonares)
• TC o RMN con pregunta: hallazgo local potencialmente resecable, infiltración vascular arterial y venosa (A. hepática, A. mesentérica, tronco celíaco, vena porta), ascitis, metástasis a distancia (hígado), vascularización del hígado/abdomen superior (p. ej., anomalías como arteria hepática derecha atípica)

• Pacientes ictéricos: administración parenteral de vitamina K (Konakion) durante 2-3 días preoperatoriamente independientemente del valor de Quick. Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, alteración de la síntesis hepática, defensa celular reducida) drenaje endoscópico preoperatorio del conducto biliar
• Estenosis del orificio de salida gástrico: inserción preoperatoria de sonda gástrica durante 3 días para la “tonificación gástrica”

Intervención con graves consecuencias, por lo tanto prestar especial atención al plazo de información (>24h; mejor informar ya en la conversación inicial).
Siempre informar con dibujo de la operación para ilustrar la anatomía postoperatoria !
Estados consecuentes de la intervención: Insuficiencia exocrina/endocrina, posiblemente cambio de alimentación asociado, reflujo biliar (Whipple), úlceras pépticas yeyunales, episodios de colangitis en anastomosis biliodigestiva, pancreatitis,
Sangrados, transfusiones de sangre ajena necesarias en aprox. 50%
Insuficiencias anastomóticas, intervenciones de revisión, tratamiento médico intensivo a largo plazo en caso de complicaciones
“complicaciones habituales”: Trombosis, embolia pulmonar, neumonía, lesión de estructuras vecinas (intestino, vasos, nervios, otros órganos), ampliación de la operación a discreción del operador

• Anestesia con intubación
• Analgesia postoperatoria con PDK
• Administración restrictiva de volumen intraoperatorio (3 anastomosis, tiempo de OP largo con 4-6 h)
• Si es necesario administrar EK, preferiblemente solo después de la fase de resección

• Posición supina
• brazo izquierdo abducido
• brazo derecho aducido

El cirujano se sitúa en el lado derecho, el 1.º asistente en el lado izquierdo, durante la operación puede producirse un cambio de lados. La enfermera instrumentista del quirófano se sitúa al pie.

• Sistema de sujeción para el arco costal (p. ej., según Stuhler)
• Aplicador de clips
• tijera bipolar útil
• Dispositivos de grapado y corte

analgesia postoperatoria: Terapia del dolor en las primeras 48-72 h mediante catéter peridural (opioide y anestésico local) y analgésicos de acción periférica (p.ej. ibuprofeno, paracetamol, metamizol v.o.). Después, cambio a analgesia oral según el esquema establecido del hospital (p.ej. Targin 10 1-0-1 + ibuprofeno 600 1-1-1).
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la directriz actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

seguimiento médico: Sigue siendo controvertida la utilización profiláctica perioperatoria de somatostatina o sus análogos para prevenir fugas de la anastomosis pancreática. Si se utiliza, entonces en páncreas “blando”: comenzar intraoperatoriamente temprano (dosis única s.c. 100 µg) y durante cinco días postoperatorios (s.c. 3×100 µg).
Inhibidor de la bomba de protones (p.ej. pantoprazol 1 × 40 mg/día, en pancreatogastrostomía debido al riesgo de hemorragia por erosión 2×40 mg). Los pacientes con pancreatogastrostomía deben tomar de por vida un IPP (p.ej. pantoprazol 40mg 0-0-1)
La sonda gástrica se retira regularmente el 1.er día postoperatorio, excepto en la pancreatogastrostomía (indicador de hemorragia por erosión) como pronto el 2.º día (con secreción normal).
Los accesos centrales y el catéter vesical deben retirarse en caso de evolución sin complicaciones hasta el 3.er día postoperatorio.
Profilaxis de trombosis: en ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia (gran intervención abdominal operatoria en malignidad) además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosificación profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa. Se discute la continuación de la profilaxis medicamentosa de tromboembolia por p.ej. 6 semanas.
A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la directriz actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: movilización temprana el día de la OP por la tarde.
Fisioterapia: Profilaxis de neumonía (fisioterapia, ejercicios respiratorios)
Aumento de la dieta: El aumento de la dieta se realiza a partir del 1.er día postoperatorio con té, más tarde con yogur, dieta blanda y, con buena tolerabilidad, a partir del 4.º día postoperatorio con dieta completa.
Regulación del tránsito intestinal: en caso de pereza intestinal, medidas de apoyo.
Incapacidad laboral: varía individualmente