Manejo perioperatorio - Rectopexia con resección, laparoscópica

En el ejemplo del vídeo, la indicación para una rectopexia por resección (rectopexia con resección sigmoidea simultánea) surgió debido a un síndrome de defecación obstructiva (ODS) con intususcepción (prolapso rectal interno) en combinación con un rectocele de grado moderado, pero sobre todo debido a una enterocele sigmoidea pronunciada con diverticulosis coexistente.

Otra indicación para la rectopexia por resección se da en el prolapso rectal avanzado (grado 3) con antecedentes de obstipación. En ausencia de antecedentes de obstipación y sin enterocele sigmoidea, se deben sopesar especialmente el abordaje transanal y transabdominal entre sí, en particular con respecto a la capacidad para la cirugía y las comorbilidades (p. ej., procedimiento de Rehn-Delorme en el paciente anciano multimórbido, véase Evidencias más abajo).

El objetivo del tratamiento es la restauración del comportamiento de defecación y continencia y, si procede, la eliminación del prolapso rectal.

• Contraindicaciones generales para un procedimiento laparoscópico
• Funcional Obstrucción de salida, p. ej. síndrome puborrectal paradójico, Anismo

3.1 Diagnóstico estándar

Anamnesis

• Prolapso: solo durante la defecación, con esfuerzo físico, permanente
• secreción mucosa (por mucositis: carga mecánica de la mucosa como resultado de la intususcepción)
• hemorragias perianales, p. ej. por un ulcus recti simplex (benigno, frecuente en el prolapso rectal, siempre localizado anterior)
• Estreñimiento/diarrea, ocasionalmente alternando
• Sensación de evacuación incompleta = visitas repetidas al baño con intentos de pujo intensos y frustrados
• Heces en lápiz, escíbalos
• Tenesmos
• Incontinencia: manchas de heces, prurito anal
• en mujeres frecuentemente descenso del suelo pélvico con incontinencia urinaria
• limitaciones sociales: p. ej. el baño debe estar siempre cerca, período de ayuno antes de salir de casa

Inspección/prueba de pujo

Por impresionante que sea un prolapso rectal avanzado: puede pasarse por alto fácilmente si solo ocurre durante la defecación y el paciente evita un pujo fuerte por vergüenza durante el examen o –lo que no es infrecuente– confunde el pujo con el apretar.

• Frecuentemente, el prolapso solo aparece después de varios intentos de pujo
• En caso necesario, examen en posición de cuclillas o en el asiento del inodoro
• Típico del prolapso rectal completo: pliegues mucosos circulares

Examen rectal digital

• La contracción activa o la relajación permite una evaluación aproximada del aparato esfinteriano
• Durante el pujo, posiblemente se pueda palpar una intususcepción o rectocele
• Induración de áreas de la mucosa: podría ser indicio de un ulcus recti simplex

Endoscopia

Proctoscopia

• La intususcepción es frecuente (no siempre) reconocible por una protrusión de la pared rectal ventral a través del canal anal, si el proctoscopio se retrae hasta el extremo exterior del canal anal y se pide al paciente que puje.

Rectoscopia

• Puede mostrar un ulcus recti simplex (siempre localizado anterior)
• Una proctitis distal que comienza en la transición anorrectal y termina abruptamente a 10-12 cm ab ano frecuentemente acompaña a un prolapso rectal

Colonoscopia

• Estándar preoperatorio para el examen de la topografía colorrectal y para excluir otras patologías

Diagnóstico funcional

Las pruebas funcionales como la manometría anorrectal son recomendables en pacientes con prolapso rectal, ya que además de la evaluación de la continencia, permiten detectar pacientes que permanecerán incontinentes a pesar de la rectopexia.

En la manometría, son típicos para un prolapso rectal con incontinencia presiones de reposo y contracción bajas.

3.2 Diagnóstico adicional

Pruebas funcionales adicionales como la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa están reservadas para casos excepcionales.

La defecografía puede confirmar un prolapso interno, en un prolapso externo se puede prescindir de su realización.

En caso de sospecha de defecto esfinteriano, la endosonografía es útil.

• Lavado intestinal ortógrado p. ej. con polietilenglicol
• Afeitado de la pared abdominal

en la sala de operaciones:

• Antibioticoterapia perioperatoria como dosis única con una cefalosporina de la 1.ª generación (p. ej. 2 g de cefazolina) y 500 mg de metronidazol i.v.
• Catéter vesical permanente

Riesgos generales

• Hemorragia
• Hemorragia secundaria
• Necesidad de transfusiones con los correspondientes riesgos de transfusión
• Tromboembolia
• Infección de la herida
• Absceso
• Lesión de órganos/estructuras vecinas (uréter izquierdo, vasos ilíacos, genitales internos en la mujer, vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas)

Riesgos específicos

• Insuficiencia anastomótica con peritonitis local o generalizada y secuela de sepsis, reoperación, resección de discontinuidad o colocación de un ileostoma protector
• Impotentia coeundi en el hombre, incontinentia alvi y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores
• Formación de absceso intraabdominal
• Colocación primaria de un ileostoma protector o resección de discontinuidad primaria
• Conversión
• Cambio del comportamiento fecal
• Hernia del trocar
• Riesgo de lesión del aparato esfinteriano por grapadora
• Prolapso recurrente
• Obstipación postoperatoria
• Incontinencia fecal persistente o incontinencia residual