Anatomía - Eso-SPONGE® – Terapia de vacío endoluminal para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas y perforaciones en el tracto GI superior

Las fugas en el tracto gastrointestinal surgen después de intervenciones quirúrgicas con anastomosis, pero también después de intervenciones endoscópicas como dilataciones o ablaciones de precursores tumorales o carcinomas tempranos mediante resección endoscópica de la mucosa o disección submucosa. El riesgo de una fuga postoperatoria aumenta debido al uso cada vez mayor de conceptos terapéuticos neoadyuvantes en carcinomas de esófago, estómago y recto.

Las anastomosis esofágicas se realizan para la reconstrucción después de resecciones esofágicas y gastrectomías extendidas transhiatal. La tasa de insuficiencia en las anastomosis esofágicas se indica en la literatura entre 0 y 30 por ciento, con tasas de mortalidad de hasta 50 por ciento. Principalmente responsable de los cursos letales es, tanto en insuficiencias de anastomosis como en perforaciones, el desarrollo de una mediastinitis con el cuadro clínico séptico más grave.

Decisivo para el pronóstico de una fuga esofágica debida a insuficiencia anastomótica o perforación es el inicio temprano de una terapia adecuada. Si el inicio de la terapia es más de 24 horas después del evento de perforación, la letalidad supera el 20 por ciento.

Aparte de casos seleccionados, en los que es posible un enfoque puramente conservador con administración sistémica de antibióticos, derivación por sonda y nutrición parenteral, todas las demás estrategias de tratamiento apuntan al cierre del defecto y a un drenaje suficiente del foco séptico extraluminal.

Aproximadamente hasta el año 2000, el tratamiento de las fugas anastomóticas era un dominio puramente quirúrgico (suturas, recreación de anastomosis, resección de discontinuidad como última ratio). Entretanto, se han establecido terapias conservadoras e intervencionistas-endoscópicas. Como procedimientos, se aplican principalmente la colocación de stents, más raramente la terapia sola con pegamento de fibrina o clips.

El método endoscópico más extendido para el tratamiento de fugas en las anastomosis es la colocación de stents autoexpandibles. Se utilizan stents metálicos completamente recubiertos, así como stents de plástico completamente recubiertos. La tasa de éxito para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas mediante implantación de stent es en promedio del 50 por ciento.

Ventajas de la implantación de stent:

• sellado inmediato de la fuga
• correspondiente avance rápido en la alimentación oral
• técnicamente sencillo

Desventajas de la implantación de stent:

• requiere, además de una endoscopia, una unidad de fluoroscopia, a la que un paciente posiblemente clínicamente inestable con fallo multiorgánico y sepsis debido a una mediastinitis (varias veces) debe ser transportado.
• problemático en fugas/dehiscencias mayores
• baja estabilidad posicional del stent en fugas cervicales, en la zona de la transición esofagogástrica y postoperatoriamente después de elevación gástrica o interposición de colon (incongruencia luminal)
• estenosis y perforaciones inducidas por el stent, migración del stent, dislocación, sellado insuficiente, crecimiento del stent
• drenaje simultáneo del foco séptico mediante la colocación de drenajes externos percutáneos necesario (generalmente punción controlada por TC)
• Evaluación de la anastomosis o fuga (por regla general después de 2 – 4 semanas) requiere la extracción del stent, ya que el recubrimiento del stent no permite un control óptico de la fuga; posiblemente sea necesario una nueva colocación de stent.