Terapia de vacío endoscópica de insuficiencias anastomóticas y perforaciones del esófago
Aunque la letalidad después de resecciones esofágicas ha disminuido significativamente en las últimas décadas, el tratamiento de defectos esofágicos transmurales debidos a insuficiencias anastomóticas y perforaciones sigue siendo un desafío (1, 2). Las cifras indicadas en la literatura para la frecuencia de insuficiencias después de resecciones esofágicas varían considerablemente y oscilan entre uno y 30 por ciento. Las tasas de insuficiencia para anastomosis cervicales oscilan entre uno y 25 por ciento (3 – 7), para anastomosis intratorácicas por debajo de diez por ciento (8 – 12) y después de gastrectomía con resección del esófago distal en torno a diez por ciento (13).
Las perforaciones esofágicas son principalmente de origen iatrogénico y se deben al aumento de la realización de medidas endoscópicas como procedimientos de resección intervencionista y dilataciones (14 – 16).
Los cursos letales en insuficiencias anastomóticas y perforaciones se deben principalmente al desarrollo de una mediastinitis con cuadro séptico (17). Pronósticamente decisivo es el inicio temprano de una terapia suficiente. Si comienza más de 24 horas después del desarrollo de la fuga, la letalidad aumenta a más de 20 por ciento. En un metaanálisis de 2013, la letalidad media relacionada con la perforación es de casi 12 por ciento (18).
Estrategias de tratamiento en fugas esofágicas
Todas las medidas de tratamiento tienen como objetivo cerrar el defecto esofágico y drenar el foco séptico extraluminal (19, 20). Un procedimiento puramente conservador – antibiosis sistémica, nutrición parenteral y derivación por sonda – es posible en casos seleccionados (21).
El cierre del defecto puede realizarse quirúrgicamente (suturación, nueva creación de la anastomosis, resección de discontinuidad) o endoscópicamente mediante la implantación de stents metálicos o plásticos autoexpandibles (20, 22), mediante cierre con clips (23) o pegamento de fibrina (24, 25). Lo más frecuente es el puenteo del defecto mediante stents (26).
El drenaje del foco séptico extraluminal se realiza mediante drenajes externos percutáneos, que se colocan ya sea en el marco de una revisión quirúrgica o de forma intervencionista-radiológica (27).
Una nueva opción terapéutica en fugas esofágicas es el tratamiento de vacío endoscópico (28), cuya aplicación intracorporal suficiente se practica desde hace años para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas en el recto (29). La colocación endoscópica de esponja permite la implantación de un drenaje de esponja de poliuretano bajo visión en cualquier posición accesible colonoscópica o gastroscópica (30, 31). La colocación de la esponja puede realizarse tanto puramente intraluminal para el sellado del defecto como intracavitaria a través del defecto en una cavidad de herida extraluminal (32).
Resultados de la terapia de vacío endoscópica en fugas esofágicas
Desde 2007 se describe la aplicación de la terapia de vacío endoscópica en fugas en el tracto GI superior. Si se dejan de lado series de casos con menos de cinco pacientes, en la literatura actual se encuentran en total 88 pacientes que fueron tratados con el procedimiento de vacío debido a un defecto esofágico.
La tasa de éxito en los diferentes grupos de trabajo osciló entre 84,4 y 100 por ciento con una letalidad de diez a 16,7 por ciento. Como duración media del tratamiento se indicaron 12,1 a 24,4 días. En promedio fueron necesarios 3,9 a 9,8 cambios del sistema de esponja (33 – 38).
Complicaciones asociadas a la terapia dignas de mención, como hemorragias por erosiones vasculares y formación de una fístula esofagobronquial, se han descrito hasta ahora raramente (34, 39).
En dos estudios retrospectivos se compararon los resultados terapéuticos de la revisión quirúrgica, el stent y el tratamiento de vacío en insuficiencia anastomótica esofágica (34, 40). Ambos estudios mostraron una superioridad de la terapia de vacío sobre la implantación de stent. Así, la tasa de curación de la terapia de vacío endoscópica fue del 84,4 por ciento frente al 53,8 por ciento en la implantación de stent endoscópica. En uno de los estudios se comparó la letalidad después de revisión quirúrgica o colocación de stent y terapia de vacío. En el grupo de pacientes tratados mediante revisión quirúrgica o con un stent fallecieron 50 o 42 por ciento durante la estancia hospitalaria, en los casos tratados con terapia de vacío endoscópica solo el 12 por ciento de los pacientes.
La situación actual de los estudios sugiere que la terapia de vacío endoscópica es un método efectivo, simple y mínimamente invasivo para el tratamiento de fugas esofágicas.