Gestión perioperatoria - Lobectomía VATS uniportal del lóbulo medio

Oncológico

• Terapia de elección en pacientes con carcinoma bronquial no microcítico confirmado histológicamente en el estadio UICC I, estadio II y estadio IIIA (T3N1).
  • Según la nueva guía (2022), en pacientes con tamaño de tumor <2cm o con capacidad cardiopulmonar limitada se puede realizar una resección segmentaria anatómica con resultados comparables. 
• Extirpación de metástasis y focos redondos no confirmados con ubicación central.

No oncológico

Limitado al lóbulo correspondiente:

• Cambios infecciosos como abscesos, micetomas, aspergiloma o cavernas
• Residuos postinflamatorios (p. ej. después de tuberculosis)
• Bronquiectasias
• Reducción de volumen en enfisema pulmonar

• Reserva cardiopulmonar insuficiente para una intervención de resección pulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de ASS 100mg no representa una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debería elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

Diagnóstico oncológico

En caso de sospecha de carcinoma bronquial, antes de cualquier operación se deben realizar las investigaciones de estadificación mencionadas en la guía.

• Tomografía computarizada de tórax con abdomen superior, con contraste
• PET-CT
• RM craneal
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconocer variantes anatómicas normales del sistema bronquial, se recomienda una broncoscopia preoperatoria por parte del cirujano.

Capacidad cardiopulmonar

La evaluación de la capacidad cardiopulmonar y la estimación del resultado postoperatorio es un aspecto muy importante y a veces difícil de la cirugía torácica. Basado en los algoritmos de la ERS (= European Respiratory Society) y ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), se ha demostrado el siguiente procedimiento:

• Diagnóstico básico: Anamnesis, ECG
  • En caso de indicio de riesgo cardíaco perioperatorio aumentado (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) evaluación cardiológica adicional 
  • En caso de discrepancia entre la capacidad de carga anamnésica (subir escaleras, trabajo en el jardín, paseos) y los parámetros de las pruebas de función pulmonar, los resultados deben cuestionarse críticamente y, si es necesario, repetir el examen.
• Función pulmonar: Capacidad de difusión (DLCO), Pletismografía corporal (FEV1)
  • FEV1 y DLCO >80% del valor teórico, desde el punto de vista de la función pulmonar, es posible una operación hasta la neumonectomía
  • FEV1 y DLCO <80% diagnóstico adicional mediante espiroergometría y determinación de la captación máxima de oxígeno (VO2max)
    • En VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) desde el punto de vista de la función pulmonar, es posible una operación hasta la neumonectomía
    • En VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) una operación está contraindicada.

Especialmente en los casos de VO2max 10-20ml/kg/KG o enfermedades cardíacas preexistentes limitantes, además de diagnóstico adicional (p. ej., una gammagrafía de perfusión, „conteo de segmentos pulmonares“ ) es esencial una decisión interdisciplinaria de caso individual con colegas experimentados.

• Afeitado de la pared torácica derecha, si es necesario
• Antibiosis de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenosa aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la cirugía como trombosis, embolia, alergia, infección, sangrado y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Insuficiencia del muñón bronquial, fístula bronquial con necesidad de intervención, posiblemente también reoperación
• Fístula aérea postoperatoria debido a lesiones del parénquima pulmonar
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a toracotomía y posiblemente extensión de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes, en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y esófago con necesidad de extensión correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación diafragmática del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de las cuerdas vocales del lado afectado
• Daños por posicionamiento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamiento: En caso de diagnóstico oncológico, quimiorradioterapia definitiva