Gestión perioperatoria - Terapia endovascular de una úlcera aórtica ateromatosa penetrante de la aorta descendente (PAU, TEVAR)

En la contribución se demuestra la exclusión endoluminal de un ulcus ateromatoso penetrante (PAU, excéntrico 32 x 24 mm) de la aorta descendente. Debido a dos operaciones previas de cirugía vascular en la ingle izquierda y arteriosclerosis grave se realiza una exposición extraperitoneal de la A. iliaca externa.

En un diámetro o una profundidad del ulcus de ≥ 20 mm está indicada una atención endovascular electiva. En indicios de una ruptura inminente (dolores, sangre extraaórtica) la atención endovascular es urgente. El dolor se menciona como uno de los criterios principales para un procedimiento operatorio urgente.

• ninguna excepto ASA IV

Examen vascular quirúrgico exhaustivo:

• Estado del pulso
• Doppler de piernas
• si procede, prueba de distancia de marcha en presencia simultánea de AVK  y pulsos pedios mal palpables
• Ecografía abdominal
• Duplex en color de carótidas
• Ecocardiograma
• ECG de esfuerzo
• Análisis de laboratorio (electrolitos, coagulación, valores renales, hemograma, lípidos sanguíneos, grupo sanguíneo)
• Rx tórax
• TC espiral tórax-abdomen

• Determinar el grupo sanguíneo, en su caso, preparar reservas de sangre
• Depilar el área quirúrgica
• en su caso, colocar catéter vesical
• la antibioterapia profiláctica se realiza habitualmente y es recomendada por la Sociedad Alemana de Cirugía Vascular (cefuroxima en dosis única 30 minutos antes de la incisión cutánea), sin embargo, su beneficio se discute actualmente debido al problema de las resistencias (RKI). 

Riesgos generales de la operación

• Alergia/Intolerancia p. ej. a látex, medicamentos; shock circulatorio, medidas de medicina intensiva; muy raramente graves, posiblemente daños permanentes (fallo orgánico, daño cerebral, parálisis)
• Infecciones de la herida: medidas medicamentosas u operativas; sepsis
• Tromboembolias de las venas de las piernas y la pelvis, embolia pulmonar; heparinización preventiva → HIT II
• Daños en la piel, tejidos y nervios por posicionamiento y medidas asociadas al procedimiento
• Queloides

Riesgos específicos del procedimiento

• fiebre temporal
• Lesiones vasculares por avance de catéteres, prótesis de stent; hemostasia operativa, transfusiones de sangre, transición inmediata a cirugía abierta; sangre ajena → hepatitis, VIH
• Hemorragia posterior, hematomas; posiblemente medida operativa
• Lesión de nervios cutáneos; trastornos de sensibilidad, posiblemente permanentes
• Edema en las piernas por daño en los vasos linfáticos en las ingles; medias de compresión, en caso de estasis linfática crónica medidas medicamentosas o físicas (drenaje linfático)
• Aneurisma en los sitios de punción de las arterias o fístula vascular a la vena adyacente; formación de seroma
• Infecciones de la prótesis de stent: dentro de días, meses, también después de años → endocarditis, sepsis; extracción operativa de la prótesis infectada
• Lesión de órganos adyacentes por fijación de la prótesis aórtica (esófago, intestino, pulmón) → medidas operativas, posiblemente extracción de la prótesis
• Colocación incorrecta de la prótesis aórtica → posiblemente corrección operativa abierta
• Fuga de la prótesis aórtica → corrección mediante clipping, extensión de la prótesis colocada, posiblemente también corrección abierta
• Efectos secundarios por medios de contraste radiológicos con yodo → trastornos temporales de la función renal, raramente daños permanentes (diálisis), posiblemente hipertiroidismo
• Trastornos de potencia en hombres: raramente trastornos de erección, posiblemente permanentes

Riesgos por perfusión insuficiente

• Extremidades: por oclusión de las prótesis de stent y secciones vasculares adyacentes por trombos, trastornos de perfusión de las extremidades; nuevo procedimiento operativo, posiblemente amputación
• Riñones: limitaciones de la función renal por tromboembolias → corrección operativa, diálisis temporal o también permanente
• Intestino: por tromboembolias o colocación incorrecta de la prótesis vascular; medidas operativas, resección intestinal, posiblemente (permanente) ano preternatural
• Médula espinal: trastornos sensoriales temporales y parálisis de las piernas, posiblemente parálisis transversal permanente
• Ictus: por tromboembolias → parálisis, trastornos auditivos, del habla o visuales, posiblemente pérdida del habla, sordera, ceguera
• Hígado: trastorno funcional con "ictericia", especialmente en caso de enfermedad hepática previa

• ITN

Decúbito supino, ambos brazos extendidos (si procede, inclinado a la derecha)

El cirujano se sitúa a la derecha, frente a él la asistencia. Junto al cirujano se sitúa en dirección a los pies el personal de enfermería instrumentista del quirófano.

• tamiz vascular pequeño
• alambres guía suficientes (Terumo®, Lunderquist®, Amplatz®)
• catéter guía
• balones de dilatación en diferentes tamaños
• instalación de DSA, bomba de alta presión para medio de contraste
• prótesis vascular endoluminal adecuada según la medición preoperatoria
• para casos de emergencia, tener preparado el instrumental para conversión abierta

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• 24 horas de cuidados en unidad de cuidados intensivos, en su caso Intermediate Care
• Estancia en planta normal posible a partir del 1.er día postoperatorio
• Monitorización estrecha de corazón-circulación-pulmones
• Monitorización de la coagulación (p. ej., coagulopatía por consumo)

Movilización

• a partir del 1.er día postoperatorio

Fisioterapia

• innecesaria

Progresión de la dieta

• 4-6 horas postoperatorias

Regulación del tránsito intestinal

• por lo general innecesaria

Incapacidad laboral

• aprox. 3 semanas