linfadenectomía pélvica bilateral, laparoscópica, laparoscopia asistida por robot (DaVinci)

• Se posiciona en posición de litotomía (o de forma más segura sobre rieles rectos para piernas separables) idealmente sobre un gran cojín de vacío o esterilla antideslizante
• Se recomienda la colocación de ambos brazos (cuidado: envoltura de algodón en la colocación mediante lazo de tela), o la externalización de un brazo en el lado del robot
• Para el posicionamiento de las piernas se recomiendan «botas» acolchadas, para que las piernas puedan moverse por separado y cubrirse de forma estéril si es necesario. Alternativamente, el posicionamiento de las piernas puede realizarse en soportes para piernas con fijación de las piernas en estos (Cuidado: síndrome compartimental).
• Las piernas deberían poder flexionarse y extenderse durante el procedimiento mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros bilaterales contra el deslizamiento de la paciente sobre la mesa de operaciones
• En intervenciones más largas, colocación de manguitos de compresión neumáticos para las piernas para la profilaxis de trombosis
• Colocación de un adaptador para el cuello uterino, cuidado con la diseminación de células tumorales en el carcinoma de cérvix

Observación: Debe tenerse en cuenta el riesgo de lesiones de la paciente por los instrumentos en caso de deslizamiento de la paciente. Mediante mesas acopladas en el sistema Xi es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar. En ausencia de la técnica «Table-Motion», antes de cada cambio de posición siempre debe desacoplarse el robot de operaciones y retirarse de la mesa de operaciones

Creación de un capnoperitoneo mediante la introducción de una aguja de Veress a aprox. 20 cm de la anatomía objetivo (generalmente periumbilical). Los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm se encuentran en una línea recta y horizontal (Xi) o en una línea ligeramente curvada hacia el sitio operatorio (X, SI). Entre los trócares individuales existe una distancia de idealmente 8 cm (mínimo 7 cm hasta máximo 10 cm). El trócar de asistencia de 10 o 12 mm puede situarse, dependiendo de la posición del asistente en la mesa de operaciones y la preferencia del operador, en el abdomen inferior, craneal a los trócares o como un trócar adicional a lo largo de la línea recta (véase figura). 

Durante la laparoscopia se realiza la inspección del abdomen, incluyendo la región abdominal superior, las cúpulas diafragmáticas, el hígado, la vesícula biliar, el estómago así como el omento. Además, se lleva a cabo una inspección del intestino y del peritoneo.

La paciente se coloca hasta el final de la mesa de operaciones y luego en posición de cabeza baja (aprox. 30°). La inclinación de la mesa se ajusta si es necesario a las necesidades anestesiológicas u operatorias. La marca láser se alinea de modo que la cruz apunte directamente al trócar de cámara (Xi). Ahora se alinea el sistema DaVinci. Los brazos se conectan con los tres a cuatro trócares robóticos de 8 mm (acoplados). A continuación, los instrumentos se introducen bajo control visual y se estacionan bajo la pared abdominal ventral. 

Precaución: Los trócares deben encontrarse con el anillo negro ancho a nivel de la pared abdominal muscular (llamado centro remoto) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota:  Dependiendo de la sala de operaciones y  la preferencia del operador, la posición del «patient cart» de Da Vinci y de los trócares puede variar.

Se realiza una citología de lavado. Inspección de la pelvis menor, considerando el útero, ambos anexos, el espacio de Douglas así como la visualización transperitoneal de ambos uréteres.

Incisión con las tijeras monopolares. El corte se inicia por encima de la Arteria Iliaca Externa, comenzando en el Ligamentum Rotundum y se continúa cranealmente hasta la Bifurcatio de los vasos ilíacos.

Durante la preparación, la separación de tejidos se realiza con coagulación simultánea con las tijeras monopolares. Con la pinza bipolar de ventana, se capturan vasos y tejidos para garantizar una preparación segura y con poco sangrado.

Exposición de estructuras anatómicas importantes

• Arteria y Vena Iliaca Externa → Discurren directamente por debajo de la línea de preparación
• Uréter → Discurre medial a la Arteria Iliaca Externa, se identifica tempranamente y se preserva para evitar lesiones.
• Nervus Genitofemoralis → Discurre a lo largo del Musculus psoas major y se expone para su preservación.
• Ligamentum umbilicale mediale → Contiene la Arteria Umbilicalis obliterada (Pars Occlusa) y forma el límite medial del campo de disección.
• Bifurcatio de los vasos ilíacos → Define el límite craneal de la apertura peritoneal.
• Arteria y Vena Ovarica → se preservan explícitamente en esta paciente premenopáusica para mantener la perfusión ovárica.