linfadenectomia pélvica em ambos os lados, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• O posicionamento é realizado na posição de litotomia (ou de forma mais segura em suportes de pernas retas expansíveis), idealmente em um grande colchão a vácuo ou tapete antiderrapante.
• Recomenda-se posicionar ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou posicionar um braço ao lado do robô.
• Para o posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril, se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação nestes (cuidado: síndrome do compartimento).
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa de cirurgia durante o procedimento.
• Suportes de ombro bilateralmente para prevenir que o paciente escorregue na mesa de cirurgia.
• Para procedimentos mais longos, aplicação de manguitos de compressão pneumática para as pernas para profilaxia de trombose.
• Fixação de um adaptador cervical, cuidado com disseminação de células tumorais no câncer cervical.

Nota: É importante estar ciente do risco de lesão ao paciente por instrumentos se o paciente escorregar. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa de cirurgia antes de qualquer mudança de posição.

Criação de um pneumoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress aproximadamente 20 cm afastada da anatomia alvo (geralmente periumbilical). Os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta e horizontal (Xi) ou em uma linha ligeiramente curva em direção ao local cirúrgico (X, SI). Idealmente, há uma distância de 8 cm entre cada trocater (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 10 ou 12 mm pode ser colocado no abdome inferior, cranial aos trocateres, ou como um trocater adicional ao longo da linha reta, dependendo da posição do assistente na mesa cirúrgica e da preferência do cirurgião (veja ilustração).

Durante a laparoscopia, o abdome é inspecionado, incluindo a área abdominal superior, as cúpulas diafragmáticas, o fígado, a vesícula biliar, o estômago e o omento. Adicionalmente, é realizada uma inspeção dos intestinos e do peritônio.

O paciente é posicionado no final da mesa cirúrgica e então colocado em uma posição de Trendelenburg íngreme (aproximadamente 30°). A inclinação da mesa é ajustada conforme necessário para requisitos anestésicos ou cirúrgicos. A marcação a laser é alinhada de modo que a mira aponte diretamente para o trocater da câmera (Xi). O sistema Da Vinci é então alinhado. Os braços são conectados (acoplados) aos três a quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Dependendo da sala de cirurgia e da preferência do cirurgião, o posicionamento do "carrinho do paciente" Da Vinci e dos trocateres pode ser variado.

Uma citologia por lavagem é realizada. Inspeção da pelve, considerando o útero, ambos os anexos, o fundo de saco de Douglas e a visualização transperitoneal de ambos os ureteres.

Incisão com a tesoura monopolar. O corte é iniciado acima da artéria ilíaca externa, começando no ligamento redondo e estendendo-se cranialmente até a bifurcação dos vasos ilíacos.

Durante a preparação, a separação dos tecidos é realizada com coagulação simultânea usando a tesoura monopolar. Vasos e tecidos são agarrados com a pinça fenestrada bipolar para garantir uma preparação segura e sem sangue.

Identificação de estruturas anatômicas importantes

• Artéria e veia ilíaca externa → Correm diretamente abaixo da linha de preparação
• Ureter → Corre medialmente à artéria ilíaca externa, é identificado precocemente e preservado para evitar lesão.
• Nervo genitofemoral → Corre ao longo do músculo psoas maior e é exibido para preservação.
• Ligamento umbilical medial → Contém a artéria umbilical obliterada (pars occlusa) e forma o limite medial do campo de dissecção.
• Bifurcação dos vasos ilíacos → Define o limite cranial da abertura peritoneal.
• Artéria e veia ovariana → São explicitamente preservadas nesta paciente pré-menopáusica para manter a perfusão ovariana.

Primeiro, o peritônio é elevado com o instrumento ProGrasp para expor o espaço retroperitoneal. Subsequentemente, uma mobilização passo a passo do tecido é realizada com a tesoura monopolar, enquanto a pinça bipolar fenestrada é usada para fixação e coagulação das estruturas teciduais.

O primeiro marco nesta seção é o músculo psoas maior, que serve como limite lateral. Ao longo de seu curso, o nervo genitofemoral é identificado, deitado superficialmente sobre o músculo. O nervo é exposto e preservado com cuidado para evitar complicações neurológicas.

A dissecção é realizada de caudal para cranial ao longo da artéria e veia ilíacas externas. O tecido linfático é mobilizado de lateral para medial enquanto é seccionado simultaneamente com a tesoura monopolar. A coagulação direcionada com a pinça bipolar permite uma dissecção com economia de sangue.

Cranial, a dissecção é limitada pela veia ilíaca circunflexa profunda, que é identificada como um tronco vascular importante e preservada. Ela corre na região do ligamento inguinal e drena para a veia ilíaca externa. Cuidados especiais são necessários aqui para evitar sangramento venoso.

Durante a linfadenectomia, atenção especial é dada à artéria e veia ovarianas, que correm cranial ao campo de dissecção. Nesta paciente pré-menopausa, cuida-se para preservar esses vasos completamente para evitar comprometer a perfusão ovariana.

O tecido de linfonodos é mobilizado em direção à bifurcação dos vasos ilíacos. Nesta área, uma dissecção particularmente cuidadosa é realizada para evitar lesão à artéria ilíaca comum ou seus vasos ramificados. Os linfonodos são expostos e ressecados ao longo da artéria e veia ilíacas externas até o ligamento inguinal.

O tecido linfático já mobilizado lateral aos vasos ilíacos é medializado.

A artéria ilíaca externa é exposta ao longo de seu curso. Cuida-se para separar suavemente o tecido conjuntivo perivascular para tornar visíveis as estruturas linfáticas subjacentes.

Limites Anatômicos da Dissecção

• Caudal: Veia ilíaca circunflexa profunda
• Cranial: Bifurcação dos vasos ilíacos
• Lateral: Músculo psoas maior
• Medial: Ureter

O ureter, que corre medial à artéria ilíaca externa, é identificado precocemente e mobilizado com cuidado. Cuidados especiais são necessários para evitar danos térmicos por coagulação ou irritação mecânica.

A dissecção dos linfonodos começa caudalmente na veia ilíaca circunflexa profunda e prossegue passo a passo cranialmente. O tecido linfático é agarrado com a pinça bipolar para permitir uma preparação controlada. As tesouras monopolares são usadas para separação de tecidos, com preservação cuidadosa das estruturas perivasculares. Vasos linfáticos menores e saídas venosas são coagulados com a pinça bipolar conforme necessário para garantir hemostasia suficiente.

A veia ilíaca externa é particularmente sensível a efeitos térmicos ou mecânicos, por isso a preparação é realizada sob visão direta com coagulação mínima.