linfadenectomia pélvica em ambos os lados, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

• O posicionamento é realizado na posição de litotomia (ou de forma mais segura em suportes de pernas retas expansíveis), idealmente em um grande colchão a vácuo ou tapete antiderrapante.
• Recomenda-se posicionar ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano), ou posicionar um braço ao lado do robô.
• Para o posicionamento das pernas, recomenda-se "botas" acolchoadas para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril, se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em suportes de pernas com fixação nestes (cuidado: síndrome do compartimento).
• As pernas devem ser ajustáveis via controle da mesa de cirurgia durante o procedimento.
• Suportes de ombro bilateralmente para prevenir que o paciente escorregue na mesa de cirurgia.
• Para procedimentos mais longos, aplicação de manguitos de compressão pneumática para as pernas para profilaxia de trombose.
• Fixação de um adaptador cervical, cuidado com disseminação de células tumorais no câncer cervical.

Nota: É importante estar ciente do risco de lesão ao paciente por instrumentos se o paciente escorregar. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplamento. Se a técnica "Table-Motion" não estiver disponível, o robô cirúrgico deve sempre ser desacoplado e removido da mesa de cirurgia antes de qualquer mudança de posição.

Criação de um pneumoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress aproximadamente 20 cm afastada da anatomia alvo (geralmente periumbilical). Os três a quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta e horizontal (Xi) ou em uma linha ligeiramente curva em direção ao local cirúrgico (X, SI). Idealmente, há uma distância de 8 cm entre cada trocater (mínimo 7 cm a máximo 10 cm). O trocater assistente de 10 ou 12 mm pode ser colocado no abdome inferior, cranial aos trocateres, ou como um trocater adicional ao longo da linha reta, dependendo da posição do assistente na mesa cirúrgica e da preferência do cirurgião (veja ilustração).

Durante a laparoscopia, o abdome é inspecionado, incluindo a área abdominal superior, as cúpulas diafragmáticas, o fígado, a vesícula biliar, o estômago e o omento. Adicionalmente, é realizada uma inspeção dos intestinos e do peritônio.

O paciente é posicionado no final da mesa cirúrgica e então colocado em uma posição de Trendelenburg íngreme (aproximadamente 30°). A inclinação da mesa é ajustada conforme necessário para requisitos anestésicos ou cirúrgicos. A marcação a laser é alinhada de modo que a mira aponte diretamente para o trocater da câmera (Xi). O sistema Da Vinci é então alinhado. Os braços são conectados (acoplados) aos três a quatro trocateres robóticos de 8 mm. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Dependendo da sala de cirurgia e da preferência do cirurgião, o posicionamento do "carrinho do paciente" Da Vinci e dos trocateres pode ser variado.

Uma citologia por lavagem é realizada. Inspeção da pelve, considerando o útero, ambos os anexos, o fundo de saco de Douglas e a visualização transperitoneal de ambos os ureteres.

Incisão com a tesoura monopolar. O corte é iniciado acima da artéria ilíaca externa, começando no ligamento redondo e estendendo-se cranialmente até a bifurcação dos vasos ilíacos.

Durante a preparação, a separação dos tecidos é realizada com coagulação simultânea usando a tesoura monopolar. Vasos e tecidos são agarrados com a pinça fenestrada bipolar para garantir uma preparação segura e sem sangue.

Identificação de estruturas anatômicas importantes

• Artéria e veia ilíaca externa → Correm diretamente abaixo da linha de preparação
• Ureter → Corre medialmente à artéria ilíaca externa, é identificado precocemente e preservado para evitar lesão.
• Nervo genitofemoral → Corre ao longo do músculo psoas maior e é exibido para preservação.
• Ligamento umbilical medial → Contém a artéria umbilical obliterada (pars occlusa) e forma o limite medial do campo de dissecção.
• Bifurcação dos vasos ilíacos → Define o limite cranial da abertura peritoneal.
• Artéria e veia ovariana → São explicitamente preservadas nesta paciente pré-menopáusica para manter a perfusão ovariana.