pelvine Lymphonodektomie beidseits, laparokopisch, roboter-assistierte Laparoskopie (DaVinci)

• Gelagert wird in Steinschnittlagerung (oder sicherer auf abspreizbaren geraden Beinschienen) idealerweise auf einem großen Vakuumkissen oder rutschfester Matte
• Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge), oder Auslagerung eines Armes auf der Seite des Roboters
• Zur Lagerung der Beine empfehlen sich gepolsterte „Boots“, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen (Cave: Compartmentsyndrom).
• Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein
• Schulterstützen bds. gegen das Abrutschen der Patientin auf dem OP-Tisch
• Bei längeren Eingriffen Anlage pneumatischer Kompressionsmanschetten für die Beine zur Thromboseprophylxe
• Anbringen eines Portioadapters, Cave Tumorzellverstreuung bei Zervixkarzinom

Bemerkung: Zu beachten ist die Verletzungsgefahr der Patientin durch die Instrumente beim Abrutschen der Patientin. Durch gekoppelte Tische beim Xi System ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln möglich. Bei fehlender „Table-Motion“-Technik ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen

Anlage eines Kapnoperitoneums durch Einbringen einer Verresnadel ca. 20 cm von der Zielanatomie entfernt (meistens periumbilikal). Die drei bis vier 8 mm Robotik Trokare befinden sich auf einer geraden, horizontalen Linie (Xi) oder einer leicht in Richtung Operationssitus gebogenen Linie (X, SI). Zwischen den einzelnen Trokaren besteht ein Abstand von idealerweise 8 cm (mindestens 7 cm bis maximal 10 cm). Der 10- oder 12 mm Assistenz Trokar kann je nach Positionierung des Assistenten am OP-Tisch und Präferenz des Operateurs im Unterbauch, kranial der Trokare oder als weiterer Trokar entlang der geraden Linie liegen (s. Abbildung). 

Während der Laparoskopie erfolgt die Inspektion des Abdomens, einschließlich des oberen Bauchbereichs, der Zwerchfellkuppeln, der Leber, der Gallenblase, des Magens sowie des Omentums. Darüber hinaus wird eine Inspektion des Darms und des Peritoneums durchgeführt.

Die Patientin wird bis an das Ende des OP-Tisches und dann Kopf tief gelagert (ca. 30°). Die Tischneigung wird ggf. an anästhesiologische oder operative Notwendigkeiten angepasst. Die Lasermarkierung wird so ausgerichtet, dass das Kreuz direkt auf den Kameratrokar zeigt (Xi). Nun wird das DaVinci System ausgerichtet. Die Arme werden mit den drei bis vier 8mm Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. 

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sogenanntes remote center) um bei Bewegung diese nicht zu verletzen.

Bemerkung:  Je nach Operationssaal und  Präferenz des Operateurs kann die Positionierung des Da Vinci „patient carts“ und der Trokare variiert werden.

Es erfolgt eine Spülzytologie. Inspektion des kleine Beckens, wobei der Uterus, beide Adnexen, der Douglas-Raum sowie die transperitoneale Darstellung beider Harnleiter berücksichtigt werden.

Inzision mit der monopolaren Schere. Der Schnitt wird oberhalb der Arteria Iliaca Externa beginnend am Ligamentum Rotundum angesetzt und nach kranial bis zur Bifurcatio der Iliakalgefäße fortgeführt.

Während der Präparation erfolgt die Gewebetrennung unter gleichzeitiger Koagulation mit der monopolaren Schere. Mit der bipolaren Fensterklemme werden Gefäße und Gewebe gefasst, um eine sichere und blutungsarme Präparation zu gewährleisten.

Darstellung von wichtige anatomische Strukturen

• Arteria und Vena Iliaca Externa → Verlaufen direkt unterhalb der Präparationslinie
• Ureter → Verläuft medial der Arteria Iliaca Externa, wird frühzeitig identifiziert und geschont, um eine Verletzung zu vermeiden.
• Nervus Genitofemoralis → Verläuft entlang des Musculus psoas major und wird zur Schonung dargestellt.
• Ligamentum umbilicale mediale → Enthält die obliterierte Arteria Umbilicalis (Pars Occlusa) und bildet die mediale Begrenzung des Dissektionfeldes.
• Bifurcatio der Iliakalgefäße → Definiert die kraniale Grenze der peritonealen Eröffnung.
• Arteria und Vena Ovarica → werden bei dieser prämenopausalen Patientin explizit geschont, um die ovarielle Perfusion zu erhalten.

Zunächst wird das Peritoneum mit dem ProGrasp-Instrument angehoben, um den retroperitonealen Raum freizulegen. Anschließend erfolgt eine schrittweise Mobilisation des Gewebes mit der monopolaren Schere, während die fenestrierte bipolare Klemme  zur Fixierung und Koagulation der Gewebestrukturen eingesetzt wird.

Der erste Orientierungspunkt in diesem Abschnitt ist der M. psoas major, der als laterale Begrenzung dient. Entlang seines Verlaufs wird der Nervus genitofemoralis identifiziert, der oberflächlich auf dem Muskel liegt. Der Nerv wird sorgfältig dargestellt und geschont, um neurologische Komplikationen zu vermeiden.

Die Präparation erfolgt von kaudal nach kranial entlang der Arteria und Vena iliaca externa. Dabei wird das lymphatische Gewebe von lateral nach medial mobilisiert, während es gleichzeitig mit der monopolaren Schere durchtrennt wird. Durch gezielte Koagulation mit der bipolaren Klemme wird eine blutungsarme Dissektion ermöglicht.

Kranial wird die Präparation durch die Vena Circumflexa Iliaca Profunda begrenzt, welche als wichtiger Gefäßstamm identifiziert und geschont wird. Sie verläuft im Bereich des Leistenbandes und drainiert in die Vena Iliaca Externa. Besondere Vorsicht ist hier geboten, um venöse Blutungen zu vermeiden.

Während der Lymphonodektomie ist besonders auf die Arteria und Vena Ovarica zu achten, die kranial des Dissektionfeldes verlaufen. Bei dieser prämenopausalen Patientin wird darauf geachtet, diese Gefäße vollständig zu erhalten, um die ovarielle Perfusion nicht zu gefährden.

Das Lymphknotengewebe wird in Richtung der Bifurcatio der Iliakalgefäße mobilisiert. In diesem Bereich erfolgt eine besonders sorgfältige Dissektion, um Verletzungen der Arteria Iliaca Communis oder der abgehenden Gefäßäste zu vermeiden. Die Lymphknoten werden entlang der Arteria und Vena Iliaca Externa bis zum Leistenband freigelegt und reseziert.

Das bereits mobilisierte Lymphknotengewebe lateral der Iliakalgefäße wird medialisiert. 

Die Arteria iliaca externa wird entlang ihres Verlaufs dargestellt und freigelegt. Dabei wird darauf geachtet, das perivaskuläre Bindegewebe vorsichtig zu separieren, um die darunter liegenden Lymphknotenstrukturen sichtbar zu machen.

Anatomische Begrenzungen der Dissektion

• Kaudal: Vena circumflexa iliaca profunda
• Kranial: Bifurcatio der Iliakalgefäße
• Lateral: M. Psoas major
• Medial: Ureter

Der Ureter, der medial der Arteria iliaca externa verläuft, wird frühzeitig identifiziert und vorsichtig mobilisiert. Besondere Sorgfalt ist notwendig, um eine thermische Schädigung durch die Koagulation oder eine mechanische Irritation zu vermeiden.

Die Lymphknotendissektion beginnt kaudal an der Vena circumflexa iliaca profunda und erfolgt schrittweise nach kranial. Das Lymphknotengewebe wird mit der bipolaren Klemme gefasst, um eine kontrollierte Präparation zu ermöglichen. Die monopolare Schere wird für die Gewebetrennung verwendet, wobei perivaskuläre Strukturen sorgfältig geschont werden. Kleinere Lymphgefäße und venöse Abflüsse werden bei Bedarf mit der bipolaren Klemme koaguliert, um eine suffiziente Hämostase zu gewährleisten.

Die Vena iliaca externa ist besonders empfindlich gegenüber thermischen oder mechanischen Einwirkungen, sodass die Präparation unter direkter Sicht mit minimaler Koagulation erfolgt.