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Evidência - linfadenectomia pélvica em ambos os lados, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

Ginecologia
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Anatomia Gestão perioperatória Execução Complicações Evidência Vídeo completo

  1. Indicações e execução da BLS, linfadenectomia pélvica sistemática e linfadenectomia para-aórtica

    ProcedimentoIndicaçãoExecução
    Biópsia de Linfonodo Sentinela- Tumor FIGO IA1 com L1, IA2, IB1 (<2 cm). 
    - Sem metástases linfonodais comprovadas. 
    - Detecção bilateral de linfonodo sentinela possível.    		- Identificação de linfonodos sentinelas com traçador radioativo, verde de indocianina ou azul patente.
    - Remoção e exame histológico.
    Linfadenectomia Pélvica- Tumor >2 cm ou metástases linfonodais comprovadas. 
    - Detecção inadequada de linfonodo sentinela. 
    - Pacientes de alto risco (ex.: L1, infiltração estromal profunda).    		- Remoção sistemática de linfonodos obturadores, ilíacos e para-ilíacos.
    Linfadenectomia Para-aórtica- Metástases linfonodais pélvicas comprovadas. 
    - Estágio tumoral ≥ FIGO IIB. 
    - Tamanho do tumor >4 cm com suspeita de envolvimento linfonodal.    		- Remoção de linfonodos para-aórticos até o nível das artérias renais.

    Critérios de Decisão Importantes:

    • Se o linfonodo sentinela for negativo, a linfadenectomia pélvica sistemática pode ser omitida.
    • Se nenhum linfonodo sentinela for encontrado, a linfadenectomia sistemática é necessária.
    • Linfadenectomia para-aórtica apenas em metástases pélvicas confirmadas para otimizar o estadiamento e a estratégia terapêutica (ex.: radioquimioterapia).

    Referência:

    1. Lecuru, F., et al., Linfonodos sentinelas bilaterais negativos predizem com precisão a ausência de metástase linfonodal em câncer cervical inicial: resultados do estudo SENTICOL. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1686-91
    2. Denschlag, D., J. Woll, and A. Schneider, Importância do Conceito de Linfonodo Sentinela em Carcinomas Uterinos. Frauenarzt, 2011. 52(1): p. 46-51.
    3. Altgassen, C., et al., Estudo de validação multicêntrico do conceito de linfonodo sentinela em câncer cervical: Grupo de Estudo AGO. J Clin Oncol, 2008. 26(18): p. 2943-51.
    4. Ruscito, I., et al., Mapeamento de Linfonodo Sentinela em Câncer Cervical e Endometrial: Verde de Indocianina Versus Outros Corantes Convencionais - Uma Meta-Análise. Ann Surg Oncol, 2016. 23(11): p. 3749-3756.
    5. Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda ao Câncer Alemã, AWMF): Diretriz S3 Diagnóstico, Terapia e Acompanhamento de Pacientes com Câncer Cervical, Versão Longa 2.2, 2022, Número de Registro AWMF: 032/033OL

  2. Biópsia de linfonodo sentinela vs. linfadenectomia pélvica sistemática

    A técnica sentinela oferece menor morbidade do que a LNE sistemática, mas há um risco de achados falso-negativos.

    Comparação de Procedimentos:

    CritérioBiópsia de Linfonodo Sentinela (SLNB)LNE Pélvica Sistemática
    Sensibilidade para Metástases91,4% (maior que PET-CT e RM)99% (padrão ouro)
    Mortalidade & ComplicaçõesMenor (menos sangramento, linfedema)Maior (risco de 10–20% de linfedema, linfoceles)
    Procedimento Padrão?Apenas para estágios iniciais (≤2 cm, sem metástases)Para todos os estágios avançados ou linfonodos sentinelas positivos
    Base de EvidênciasEstudos mostram alta segurança em FIGO IA2/IB1Procedimento padrão de acordo com a diretriz S3
    • SLNB é uma alternativa segura à LNE sistemática quando ambos os linfonodos sentinelas são claramente representados.
    • Se os linfonodos sentinelas não forem encontrados ou forem positivos para metástases, uma LNE sistemática é necessária.

    Referência: 

    1. Selman, T.J., et al. Precisão diagnóstica de testes para status de linfonodos em câncer cervical primário: uma revisão sistemática e meta-análise (Resumo estruturado). CMAJ: Canadian Medical Association Journal, 2008. 178, 855-862.
    2. Lecuru, F., et al., Linfonodos sentinelas bilaterais negativos predizem com precisão a ausência de metástase em linfonodos no câncer cervical inicial: resultados do estudo SENTICOL. J Clin Oncol, 2011. 29(13): p. 1686-91
    3. Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda ao Câncer Alemã, AWMF): Diretriz S3 Diagnóstico, Terapia e Acompanhamento de Pacientes com Câncer Cervical, Versão Longa 2.2, 2022, Número de Registro AWMF: 032/033OL

  3. Linfadenectomia laparoscópica vs. aberta

    CritérioLNE laparoscópicaLNE aberta (laparotomia)
    MorbidadeMenor perda de sangue, menos distúrbios de cicatrização de feridasMaior perda de sangue, cicatrização mais longa
    Recuperação pós-operatóriaEstadia hospitalar mais curta (3–5 dias)Estadia mais longa (5–10 dias)
    • A laparoscopia é vantajosa para estágios iniciais, mas para tumores avançados, a linfadenectomia aberta é oncologicamente superior.
    • O estudo LACC (2018) mostrou que a histerectomia radical laparoscópica teve uma taxa de recorrência mais alta e pior sobrevivência global do que o método aberto.

    Referência:

    1. Hillemanns P, Brucker S, Holthaus B, Kimmig R, Lampe B, Runnebaum I, Ulrich U, Wallwiener M, Fehm T, Tempfer C; AGO Útero e o AGE do DGGG. Opinião atualizada da Comissão do Útero do Grupo de Trabalho de Oncologia Ginecológica (AGO) e do Grupo de Trabalho de Endoscopia Ginecológica (AGE) da Sociedade Alemã de Ginecologia e Obstetrícia (DGGG) sobre o Estudo Randomizado Comparando Histerectomia Radical Minimamente Invasiva com Abdominal para Câncer de Colo do Útero em Estágio Inicial (LACC). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2019 Fev;79(2):145-147. doi: 10.1055/a-0824-7929. Epub 2019 Fev 18. PMID: 30792544; PMCID: PMC6379161.
    2. Ramirez, P.T., et al., Histerectomia Radical Minimamente Invasiva versus Abdominal para Câncer de Colo do Útero. N Engl J Med, 2018. 379(20): p. 1895-1904.
    3. Wang, Y.Z., et al., Laparoscopia versus laparotomia para o manejo do câncer de colo do útero em estágio inicial. BMC Cancer, 2015. 15: p. 928.
    4. Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Diagnóstico, Terapia e Acompanhamento de Pacientes com Câncer de Colo do Útero, Versão Longa 2.2, 2022, Número de Registro AWMF: 032/033OL

  4. Padrão metastático do câncer de colo do útero

    O câncer de colo do útero metastatiza principalmente de forma linfática, com os linfonodos obturadores sendo a estação inicial mais comum. Em estágios posteriores, o câncer de colo do útero pode metastatizar de forma hematogênica. As metástases distantes mais comuns são nos pulmões.

    Frequência de Metástases em Linfonodos no Câncer de Colo do Útero

    Região de LinfonodosFrequência de MetástasesObservação
    Linfonodos Obturadores/Parauterinos39.3 %Manifestação inicial mais comum de metástases na pelve.
    Linfonodos Ilíacos Externos40.4 %Frequentemente afetados após envolvimento obturador.
    Linfonodos Ilíacos Internos13.6 %Medial à artéria ilíaca interna, frequentemente em combinação com envolvimento de outros linfonodos pélvicos.
    Linfonodos Ilíacos Comuns6.7 %Taxa de metástase mais alta em estágios avançados, raramente afetados isoladamente.
    Linfonodos Para-aórticos

    5% a partir de

    a partir de FIGO IIb 25%

    		Geralmente secundário após metástase pélvica, significativo a partir de FIGO IIB.
    Região de MetástaseFrequênciaComentário
    Pulmões21 %Metástase hematogênica mais comum.
    Fígado4 %Manifestação tardia, frequentemente lesões múltiplas.
    Cavidade Abdominal7 %Ascite, metástases peritoneais possíveis.
    Trato Gastrointestinal4 %Reto, cólon sigmoide afetados por infiltração direta.
    Ossos (especialmente coluna)7 %Principalmente metástases osteolíticas.

    Conexão Entre o Estágio do Tumor e Metástase

    A probabilidade de metástase distante aumenta com o estágio do tumor.

    Estágio FIGOProbabilidade de Metástases Distantes
    IA3 %
    IB16 %
    IIA31 %
    IIB26 %
    III39 %
    IVA75 %

     

    Referência:

    1. Howlader N, N.A., Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). Revisão de Estatísticas de Câncer SEER 1975-2016. 2019.
    2. Fagundes, H., et al., Metástases distantes após irradiação isolada em carcinoma do colo do útero. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992. 24(2): p. 197-204.
    3. Perez, C.A., et al., Impacto da dose no resultado da irradiação isolada em carcinoma do colo do útero: análise de dois métodos diferentes. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1991. 21(4): p. 885-98.
    4. Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, Rader JS, Mutch DG, Powell MA, Grigsby PW. Estadiamento de linfonodos por tomografia por emissão de pósitrons no câncer de colo do útero: relação com o prognóstico. J Clin Oncol. 2010 Abr 20;28(12):2108-13. doi: 10.1200/JCO.2009.25.4151. Epub 2010 Mar 22. PMID: 20308664.
    5. Cao L, Kong W, Li J, Song D, Jin B, Liu T, Han C. Análise de Metástase em Linfonodos e Fatores de Risco em 975 Pacientes com Câncer de Colo do Útero em Estágio FIGO 2009 IA-IIA. Gynecol Obstet Invest. 2023;88(1):30-36. doi: 10.1159/000527712. Epub 2022 Nov 30. PMID: 36450266.
    6. Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretriz S3 Diagnóstico, Terapia e Acompanhamento da Paciente com Carcinoma de Colo do Útero, Versão Longa 2.2, 2022, Número de Registro AWMF: 032/033OL

  5. Pesquisa bibliográfica

    Pesquisa bibliográfica nas páginas de pubmed.