Anatomia - linfadenectomia pélvica em ambos os lados, laparoscópica, laparoscopia assistida por robô (DaVinci)

A pelve humana é uma estrutura em anel complexa que cumpre duas funções principais. Por um lado, forma o fechamento inferior do tronco e, assim, carrega o peso da parte superior do corpo. Por outro lado, transfere esse peso para os membros inferiores, o que é crucial para a postura ereta e a locomoção dos humanos.

A pelve é composta por vários elementos ósseos. A base é formada pelos dois ossos do quadril, também conhecidos como cinta pélvica ou cingulum membri inferioris. Entre eles está o sacro. O os coxae consiste em três componentes principais:

1. O ílio (Os ilium), consistindo no corpus ossis ilii e na ala ossis ilii.
2. O ísquio (Os ischii), consistindo no corpus ossis ischii e no ramus ossis ischii.
3. O púbis (Os pubis), consistindo no corpus ossis pubis, no ramus superior e no ramus inferior ossis pubis.

Esses ossos e o sacro são conectados por vários tipos de conexões, incluindo conexões ligamentares, conexões cartilaginosas e articulações:

1. Conexões ligamentares incluem a membrana obturatória, os ligamenta sacroiliaca, sacrotuberale e sacrospinale.
2. Conexões fibrocartilaginosas são estabelecidas pela sínfise púbica.
3. Conexões articulares incluem a articulação sacroilíaca e a articulação sacrococcígea.

Existem vários ligamentos envolvidos nas articulações:

• Os ligg. sacroiliaca anteriora e posteriora são ligamentos que conectam as extremidades superior e inferior do ílio ao sacro.
• Os ligg. sacroiliaca interossea se estendem entre o sacro e a tuberositas ossis sacri e tuberositas iliaca.
• O lig. iliolumbale vai da 4ª e 5ª vértebras lombares até a crista iliaca e a tuberositas iliaca.
• Os ligg. sacrotuberale et sacrospinale são ligamentos adicionais que atuam na articulação sacroilíaca.
• O lig. sacrococcygeum anterius, o lig. sacrococcygeum posterius profundum e o lig. sacrococcygeum posterius superficiale são ligamentos que conectam o sacro ao cóccix.

A pelve é dividida em duas partes principais:

• a pelve maior (pelvis major) e
• a pelve menor (pelvis minor).

A linea terminalis é a linha divisória entre elas. A pelve maior, acima da linea terminalis, contém o espaço entre as duas asas ilíacas, enquanto a pelve menor inclui a entrada pélvica, a saída pélvica e as paredes pélvicas.

As paredes pélvicas são cobertas por tecido conjuntivo, conhecido como fáscias. Essas fáscias são importantes para a estabilidade e delimitação dos órgãos pélvicos. Além disso, há aberturas nas paredes pélvicas que permitem a passagem de vasos sanguíneos, nervos e músculos que correm entre a pelve e as nádegas. A região pélvica é rica em estruturas neurovasculares que desempenham um papel importante no suprimento da pelve e das extremidades inferiores.

O diafragma pélvico é um termo que descreve a estrutura muscular que forma o assoalho pélvico. Ele consiste em três músculos principais:

M. levator ani: O músculo forma uma estrutura em forma de funil com a ponta aberta para baixo. Em sua face anterior, o hiato urogenital se abre, uma lacuna que se estende do lado posterior do osso púbico até o centro perineal. O M. levator ani enquadra esse hiato com seus dois ramos, que se unem à frente do reto no centro perineal. Esse centro forma a base muscular e de tecido conjuntivo do períneo. O hiato urogenital em si é coberto e fechado pelo diafragma urogenital. O levator ani é composto pelos seguintes músculos:

• M. puborectalis,
• M. pubococcygeus
• M. iliococcygeus.

M. coccygeus: Esse músculo se estende da espinha isquiática até o cóccix e corre como o M. levator ani no assoalho pélvico.

M. sphincter ani externus: Esse é o esfíncter anal externo e consiste em tecido muscular estriado. Ele tem três partes: Pars subcutanea, Pars superficialis e Pars profunda. A Pars subcutanea consiste em fibras superficiais que correm à frente e atrás do ânus. A Pars superficialis forma placas musculares nos lados do reto e age como uma pinça. A Pars profunda consiste em fibras musculares dispostas circularmente ao redor do reto, permitindo o fechamento voluntário do intestino.

O assoalho pélvico também contém o diafragma urogenital, que fecha o hiato urogenital. Ele consiste em vários músculos localizados no espaço perineal superficial (espaço superficial do assoalho pélvico) e no espaço perineal profundo (espaço profundo do assoalho pélvico):

M. transversus perinei superficialis: um músculo plano e transverso do assoalho pélvico. Ele pertence aos músculos perineais superficiais e se estende do osso púbico (Ramus inferior ossis pubis) até o centro do períneo, onde se funde com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter anal externo.

M. transversus perinei profundus: Ele fica abaixo do M. transversus perinei superficialis e é mais forte e mais profundamente incorporado na estrutura do assoalho pélvico em comparação a ele. O músculo também corre transversalmente da borda interna do ísquio (Ramus inferior ossis ischii) até a linha média do corpo, onde se encontra com o músculo do lado oposto ou se conecta com as fibras do esfíncter externo da uretra e parcialmente com o M. sphincter ani externus.

M. sphincter urethrae externus: Esse é o esfíncter externo da uretra e é formado pelo M. transversus perinei profundus.

Além disso, há dois músculos adjacentes aos órgãos genitais internos:

M. ischiocavernosus: Esse músculo se fixa aos ramos isquiáticos e cobre o corpo do clitóris. Ele está envolvido na ereção.

M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Esse músculo corre do centro perineal e cobre a glândula vestibular. Nas mulheres, ele pode estreitar o vestíbulo da vagina.

A fáscia pélvica, também conhecida como fáscia pélvica, desempenha um papel crucial na estrutura e função da pelve. Ela abrange uma série de camadas de tecido conjuntivo que suportam os órgãos pélvicos, envolvem a musculatura e contribuem para a estabilidade geral do assoalho pélvico. Essa estrutura fascial é dividida em duas partes principais: a fáscia pélvica parietal e a fáscia pélvica visceral.

1. Fáscia pélvica parietal (Fascia endopelvina) Essa camada fascial reveste as paredes internas da pelve. Ela cobre os músculos que formam a pelve, incluindo o M. piriformis e o M. obturator internus. A fáscia pélvica parietal contribui para a demarcação dos espaços pélvicos e forma estruturas anatômicas importantes, como o espaço retropúbico e o espaço isquioanal. Ela também fornece uma superfície de fixação para outras fáscias e ligamentos que mantêm os órgãos pélvicos em posição.
2. Fáscia pélvica visceral (Fascia propria organi): A fáscia pélvica visceral envolve os órgãos pélvicos e se adapta às mudanças de forma deles. Cada órgão é cercado por uma fáscia parcial específica, dando-lhe um nome único. Além disso, essa fáscia forma vários septos que separam os órgãos, incluindo o septo vesicovaginal entre a bexiga e a vagina e o septo retovaginal entre o reto e a vagina. O tecido conjuntivo acompanhante, que transporta vasos sanguíneos e nervos para os respectivos órgãos, é nomeado especificamente: como Paraproctium, suportando o reto, como Paracystium, suportando a bexiga, como Parametrium, envolvendo o útero, e como Paracolpium, estruturando a vagina.

Há também aberturas na parede da pelve menor que permitem a passagem de nervos e vasos sanguíneos:

Canal obturador: Um canal para o nervo obturador e vasos, correndo da pelve menor até a coxa interna.

Forames isquiáticos: Esses permitem a passagem de vasos, nervos e músculos da pelve menor para a região glútea. Há o forame isquiático maior e o forame isquiático menor.

Finalmente, a pelve menor abriga os órgãos genitais internos, a bexiga, parte do ureter e o reto. Esses órgãos são cercados por gordura e tecido conjuntivo, e vasos e nervos correm na parede pélvica e no tecido conjuntivo para supri-los e inervá-los.

• Origem do Reto: Extensão do cólon sigmoide, começando na borda superior da terceira vértebra sacral.
• Forma e Curvaturas:
  • Flexura sacral: Segue o contorno do sacro para baixo.
  • Flexura anorretal (perineal): Curva-se para trás na região perineal, projetando-se para frente.
  • Flexuras laterais: Curvaturas variáveis ocasionalmente no plano frontal.
• Características Estruturais:
  • Comprimento de aproximadamente 15 cm.
  • Três pregas transversais semilunares; a mais proeminente é a prega de Kohlrausch cerca de 6 cm acima do ânus no lado direito.
• Continuação no Canal Anal: Ampola retal acima do canal anal, que se expande quando preenchida.
• Limites e Posição:
  • Seção superior: Coberta por peritônio na frente e lateralmente, retroperitoneal (Reto fixo).
  • Contato peritoneal: Em mulheres, o peritônio encontra o fórnice vaginal posterior e a parte de trás do útero (escavação retouterina) na prega transversal média.
  • Abaixo da prega de Kohlrausch: Completamente extraperitoneal.
• Vizinhança Anatômica:
  • Adjacente ao sacro, cóccix e às partes posteriores do músculo elevador do ânus.
  • Limitando-se à vagina na frente.
• Vascularização e Inervação:
  • Artéria sacral mediana, artéria retal superior.
  • Troncos simpáticos, artérias sacrais laterais, plexo sacral no tecido conjuntivo retroretal.

Parte pélvica e intramural do uréter: Seção que se estende do cruzamento da linha terminal com a articulação sacroilíaca até a entrada na parede da bexiga.

• Trajeto do uréter: À direita, o uréter passa acima do segmento inicial da artéria ilíaca externa e à esquerda sobre a bifurcação da artéria ilíaca comum.
• Cobertura peritoneal: Inicialmente coberto pelo peritônio, o uréter segue a parede lateral da pequena pelve, posicionando-se ventral à artéria ilíaca interna.
• Mudança de direção do uréter: Perto da espinha isquiática, o uréter vira frontal e medial em direção à bexiga, separando-se do peritônio.
• Cruzamento com o ligamento largo do útero: O uréter cruza esse ligamento, passando abaixo da artéria uterina e perto do fórnice vaginal lateral.
• Parte intramural: Essa parte do uréter penetra obliquamente na parede da bexiga e se abre na bexiga no orifício ureteral.

A bexiga urinária é um órgão oco muscular que serve para armazenar urina e posteriormente expulsá-la através da uretra. A capacidade da bexiga é normalmente de 300-500 ml. A bexiga pode ser dividida em diferentes partes,

• o ápice da bexiga (Apex vesicae), 
• o corpo da bexiga (Corpus vesicae), 
• base da bexiga (Fundus vesicae), 
• colo da bexiga (Collum ou Cervix vesicae), transição para a uretra 

O ápice está conectado ao ligamento umbilical mediano (Chorda urachi), o ducto alantóide obliterado que leva ao umbigo. 

O peritônio se estende da bexiga ao útero (Excavatio vesicouterina).

O trígono da bexiga é uma área mucosa lisa, aproximadamente triangular, localizada na base da bexiga urinária. Esse triângulo é formado pelas duas aberturas dos ureteres (Ostia ureterum) e pela abertura interna da uretra (Ostium urethrae internum). A prega interureteral delimita o trígono posteriormente, e anteriormente forma um ângulo que se estende para a uretra. Nessa área, a túnica mucosa está intimamente fundida com a túnica muscular. Em outras áreas da bexiga, existe uma túnica submucosa, que forma uma zona de amortecimento ligeiramente móvel entre a mucosa e a camada muscular, permitindo que a bexiga se encha e esvazie sem dificuldade.  

A uretra feminina tem aproximadamente 3-5 centímetros de comprimento. Ela está conectada anteriormente ao tecido conjuntivo do septo uretrovaginal. Seu trajeto começa na bexiga no óstio uretral interno e termina no vestíbulo da vagina, após passar pelo diafragma urogenital no óstio uretral externo.

A parede da uretra feminina consiste em diferentes camadas:

• a túnica adventícia externa,
• a túnica muscular média,
• a túnica esponjosa, e
• a túnica mucosa.

A camada muscular circular externa perto da bexiga forma o M. sphincter urethrae internus (M. sphincter vesicae internus), que pertence à bexiga. O verdadeiro M. sphincter urethrae (anteriormente M. urethrae externus) está localizado no diafragma urogenital.