- Las complicaciones intraoperatorias surgen por una lesión no intencionada de estructuras anatómicamente adyacentes.
- La frecuencia en intervenciones de colon está generalmente entre 2 y 12 %
Cave: Factores de riesgo conocidos para una lesión intraoperatoria de estructuras adyacentes son:
- Adiposidad
- Operaciones previas
- Vientre con adherencias
- Intervención de emergencia
- Tumor T4 o inflamación acompañante extensa
Lesión intestinal:
- Frecuencia 1 - 3 %, una adhesiolisis necesaria aumenta el riesgo a 4 - 13 %
- Patrones de lesión posibles:
- Lesiones serosas superficiales
- Lesiones transmurales de la pared intestinal
- Daño térmico de la pared intestinal mediante tijera bipolar o disector ultrasónico, especialmente en el área de la flexura izquierda.
- Desgarros mesentéricos con isquemia subsiguiente del segmento intestinal dependiente
- Lesión por el sistema de trócar, aguja de Veress
- Prevención:
- En intervenciones de recidiva, incisión lo más posible fuera de la cicatriz
- Introducción abierta del primer trócar después de operaciones previas
- Agarrar el intestino lo más posible en el área de las tenias o apéndices epiploicos solo con pinzas atraumáticas bajo visión.
- Sin coagulaciones ciegas, preparación cuidadosa y dirigida con tijeras ultrasónicas/instrumentos de sellado bipolares
Cave: La tijera ultrasónica y los dispositivos de sellado bipolares pueden causar daños térmicos varios segundos después del uso activo.
- Procedimiento al reconocer:
- Sutura robótica en lesiones serosas y defectos menores
- En defectos mayores >1/2 de la circunferencia o en lesiones cercanas al mesenterio: resección asistida robóticamente y anastomosis
Lesión del bazo
- Mecanismo de lesión: Por tracción en el colon o epiplón mayor durante la movilización de la flexura izquierda, típicamente se producen lesiones capsulares superficiales inferiores o mediales.
- Prevención: Movilización de la flexura izquierda con gran cuidado y bajo buena configuración del sitio. Las adherencias omentales a la cápsula esplénica deben liberarse tempranamente.
- Procedimiento al reconocer:
- Coagulación con corriente bipolar (fórceps bipolar), si es necesario aplicar hemostático (Tachosil, Flowseal etc.) o aplicar pegamento de fibrina.
- Debe siempre intentarse una terapia preservadora del bazo, ya que esta está asociada a una tasa de complicaciones menor que la esplenectomía.
Observación: Una laparotomía solo es necesaria en casos excepcionales.
Lesión pancreática
- Mecanismo de lesión: Durante la movilización de la flexura izquierda y también durante el manejo de la V. mes. Inf. se prepara cerca de la cola del páncreas y del borde inferior del páncreas, de modo que puede producirse una lesión en el curso de esto.
- Procedimiento al reconocer:
- En hemorragias, proceder de manera similar a las lesiones del bazo. Se realiza la coagulación con corriente bipolar (fórceps bipolar), si es necesario aplicar hemostático (Tachosil, Flowseal etc.) o aplicar pegamento de fibrina.
- En lesiones del parénquima se recomienda la colocación de un drenaje, para poder drenar el secreto en caso de fístula pancreática y prevenir un curso postoperatorio
Lesión del uréter
- Mecanismo de lesión: Durante la movilización del sigma puede producirse una lesión del uréter debido a su estrecha relación anatómica. Además de cortes agudos parciales o completos, también son posibles daños por corriente
- Prevención:
- Preservación de la fascia de Gerota
- Identificación segura del uréter
- Uso de ICG para una mejor visualización
CAVE en operaciones previas y adherencias inflamatorias o tumorales con eliminación de las capas anatómicas en la pelvis menor. Debe considerarse un cateterismo preoperatorio del uréter para facilitar su identificación.
- Diagnóstico intraoperatorio
- Examen visual
- Terapia
- Cateterismo y sutura en lesiones de corto trayecto
Observación: En lesiones superficiales puede intentarse una sutura laparoscópica; de lo contrario, se recomienda una pequeña laparotomía en proyección inmediata sobre el sitio de la lesión, para suturar el uréter abierto bajo visión. En todo caso está indicada la colocación de un catéter ureteral.
- Lesiones extensas o resecciones parciales requieren reconstrucciones urológicas complejas (derivación, implantación en el lado opuesto, plástica de Psoas-Hitch).
Hemorragia intraoperatoria
- Factores de riesgo:
- Adiposidad
- Anatomía alterada por operaciones previas, inflamaciones y tumores
- Intervenciones de emergencia
- Síntomas/Clínica: Dependiendo del tamaño del vaso lesionado y la salida de sangre asociada, desde cursos intraoperatorios inadvertidos hasta la sintomatología de shock aguda (shock hemorrágico) posible.
- Diagnóstico: Identificación visual intraoperatoria de la fuente de sangrado
- Prevención:
- Identificación de factores de riesgo relacionados con la operación o el paciente para complicaciones hemorrágicas
- Uso de ICG para la identificación de las estructuras vasculares
- Terapia
- Control temporal de la hemorragia por compresión con instrumento laparoscópico/robótico atraumático
- Información al equipo de quirófano y anestesia
- Creación de la mejor situación material y personal posible quirúrgicamente (cirujano vascular, segundo operador experimentado) como anestesiológicamente (médico jefe, concentrados de eritrocitos, volumen, etc.)
- Transfusión si se cumplen los criterios de transfusión
- Táctica operatoria
- Lesión de vasos musculares o epigástricos en la pared abdominal durante la colocación del trócar: Compresión, si es necesario sobre un catéter vesical lleno. Suturas en U por encima y por debajo del sitio de inserción del trócar. En caso de duda, ampliación del sitio de incisión y ligadura directa, especialmente en paredes abdominales adiposas.
- Las hemorragias de vasos menores pueden controlarse generalmente mediante corriente bipolar o tijera ultrasónica y, si es necesario, mediante clipaje.
- En lesiones de vasos grandes (p. ej. aorta, vena cava) está indicada la laparotomía inmediata. Información a la anestesia y provisión de concentrados de sangre, si es necesario involucrar a un cirujano vascular y preparar un tamiz vascular, creación de visión anatómica, reparación del defecto vascular.
CAVE: El uso incontrolado del aspirador especialmente en lesiones venosas puede aumentar significativamente pero casi imperceptiblemente la pérdida de sangre. Por lo tanto, compresión hasta que se establezca la preparación para el manejo y solo entonces manejo de la lesión bajo uso dirigido del aspirador
Fuga intraoperatoria de la anastomosis
- Diagnóstico: Realización de una prueba de estanqueidad intraoperatoria como prueba hidroneumática de estanqueidad o como prueba con solución de azul de metileno diluida.
- Terapia: Si la prueba de estanqueidad es anormal, en insuficiencia pequeña y bien accesible puede intentarse una sutura. En caso de duda, debe realizarse la nueva creación de la anastomosis. En principio, en una fuga intraoperatoria debe considerarse la creación de un ileostoma protector.