Introducción
La diverticulitis es una inflamación aguda primaria de pseudodivertículos del colon y de las estructuras de tejidos blandos circundantes, que puede llevar a complicaciones abdominales y sépticas graves.
La diverticulitis sigmoidea muestra un amplio espectro de cursos clínicos – desde la inflamación aguda no complicada hasta cursos complicados con absceso, perforación libre/peritonitis, fístula o estenosis.
Si existe sospecha clínica de una diverticulitis aguda, el diagnóstico tiene como objetivo clasificar la enfermedad para poder dar recomendaciones terapéuticas adecuadas al tipo. Esto es necesario, ya que las opciones de tratamiento en la diverticulitis sigmoidea van desde la mera observación hasta la operación de emergencia inmediata.
Para la toma de decisiones quirúrgicas, hoy en día es decisivo no operar de manera rígida según el número de episodios, sino orientado por etapas y síntomas, así como considerando constelaciones de riesgo y calidad de vida.
La guía AWMF-S3 Enfermedad diverticular/Diverticulitis (AWMF-Reg.-Nr. 021-020; Versión 2.1, fecha 21.10.2021; válida hasta 15.10.2026) es en Alemania el marco de referencia central para esto. Enfatiza, entre otras cosas, que después de un tratamiento conservador de la diverticulitis no complicada, muchos pacientes transcurren a largo plazo sin complicaciones (indicaciones de la guía, entre otras, sobre recidivas y baja tasa de complicaciones en el curso a largo plazo) y que las intervenciones electivas se discuten principalmente en casos de síntomas persistentes o situaciones complicadas/crónicas-complicadas.
Diverticulitis aguda no complicada
En presencia de signos típicos de diverticulitis incl. alteraciones de los valores de laboratorio, pero sin indicios de complicaciones (flemón, absceso, fístulas o perforación) en el diagnóstico por imágenes, se trata de una diverticulitis aguda no complicada. Debe tratarse primariamente de manera conservadora bajo control clínico estricto, ya que la mayoría de los pacientes tratados de esta manera se vuelven asintomáticos en poco tiempo [13, 14, 29, 45] y el riesgo de recidiva es en general bajo. Por lo tanto, no existe indicación para operación electiva en intervalo en tales casos [13, 36, 43].
En caso de persistencia de síntomas o progresión clínica a pesar de una terapia adecuada de la diverticulitis no complicada, se recomienda repetir el diagnóstico inicial incl. imágenes de manera oportuna para detectar complicaciones no reconocidas o recién surgidas y adaptar el tratamiento a las recomendaciones para la diverticulitis complicada.
Un tratamiento con antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada no es estrictamente necesario, pero se recomienda según la guía actual S2k Enfermedad diverticular/Diverticulitis [34] para pacientes con indicadores de riesgo para recidivas y complicaciones:
- hipertensión arterial
- enfermedad renal crónica
- inmunosupresión
- disposición alérgica
- colagenosis
- vasculitis
En este grupo de pacientes, dependiendo del perfil de riesgo, puede existir una indicación para cirugía incluso con un tratamiento conservador exitoso [2, 9, 10, 19, 49], ya que la diverticulitis después de un trasplante o en inmunosuprimidos de otra manera presenta una letalidad claramente más alta de hasta el 25 % que en la población normal. El riesgo de perforación está además aumentado 2,7 veces [8].
Se discute de manera controvertida la terapia operativa en presencia de una diverticulitis flemónica (Tipo 1b). Aunque en estos casos se debe asumir patofisiológicamente una microperforación [17], solo pocos pacientes desarrollan una recidiva después de un tratamiento conservador exitoso [29]. Correspondientemente, no se puede dar una recomendación general de operación para este grupo de pacientes. Este procedimiento está fijado tanto en la guía alemana actual como en las guías angloamericanas y neerlandesas [5, 6, 34, 38].
Una diverticulitis aguda no complicada sin fiebre, sin leucocitosis, sin tensión defensiva y sin retención de heces, así como sin indicio de perforación o diverticulitis complicada y con un CRP solo ligeramente elevado, puede tratarse de manera ambulatoria. Sin embargo, los requisitos son una compliance adecuada, ingesta oral suficiente de líquidos y alimentos, así como controles médicos estrictos [20, 40]. Críticamente hay que anotar en los estudios mencionados que los pacientes incluidos fueron todos tratados con antibióticos.
Diverticulitis aguda complicada
Signos de una diverticulitis aguda complicada son la abscedación paracólica así como la perforación libre. En presencia de una perforación libre con el cuadro clínico de un abdomen agudo, se trata de una situación de emergencia que requiere una operación inmediata [28, 29, 34, 47].
Incluso si se excluye una perforación y clínicamente no hay un abdomen agudo, los pacientes con una diverticulitis complicada deben tratarse de manera hospitalaria, donde la terapia, como en la forma no complicada, es inicialmente conservadora [6, 11]. Si el éxito clínico deseado no se logra dentro de 72 horas, esto habla a favor de una persistencia del foco inflamatorio, con lo que debe discutirse la indicación para resección sigmoidea con urgencia diferida (operación en intervalo temprana-electiva – dentro de 48 horas [34]).
Abscesos paracólicos, fístulas, estenosis
Aproximadamente el 15 % de los pacientes con diverticulitis aguda complicada muestran en las imágenes una abscedación paracólica [20]. En abscesos > 5 cm puede realizarse un drenaje intervencionista percutáneo más antibioticoterapia para evitar una operación de emergencia [12, 17, 44].
En cuanto a la pregunta de si después de un tratamiento conservador exitoso de la diverticulitis aguda complicada está justificada una operación electiva en intervalo, los datos son incompletos. Sin embargo, exámenes histopatológicos demuestran que después de abscesos paracólicos se esperan cambios estructurales persistentes [26]. Además, casi el 50 % de los afectados desarrollan complicaciones secundarias y alrededor del 40 % recidivas [3, 4]. Los factores de riesgo de estos estados posteriores después de abscesos paracólicos incluyen [24]
- antecedentes familiares positivos de diverticulitis
- longitud del segmento intestinal afectado > 5 cm
- presencia de un absceso retroperitoneal
En estas constelaciones, por lo tanto, debe considerarse una operación electiva en intervalo.
Si se desarrollan fístulas o estenosis clínicamente relevantes del intestino grueso después de un tratamiento conservador exitoso, también entra en consideración una operación electiva en intervalo. En particular, las fístulas al tracto urogenital representan un riesgo relevante debido al peligro de urosepsis y deben abordarse de manera electiva [21, 46].
Diverticulitis crónica-recurrente
La recomendación para la resección sigmoidea electiva se hizo en las últimas décadas en la diverticulitis crónica-recurrente dependiendo del número de episodios de enfermedad sufridos: resección después del segundo episodio [33]. Esta recomendación proviene de T. G. Parks del año 1969 [37]. Él asumía erróneamente un riesgo de complicaciones creciente y un éxito decreciente de la terapia conservadora después del segundo episodio de enfermedad. Parks consideraba datos de más de 40 años de antigüedad sobre el curso espontáneo de la diverticulitis bajo las condiciones clínicas de entonces.
Datos actuales muestran que con una frecuencia creciente de episodios de enfermedad no se debe esperar un aumento de complicaciones sépticas [34]. También las perforaciones que requieren una intervención de emergencia ocurren predominantemente como evento primario de la diverticulitis o después del primer episodio. Una operación profiláctica después del segundo episodio de enfermedad, como era común hasta hace pocos años, por lo tanto ya no está justificada.
La indicación para la operación en la diverticulitis crónica-recurrente debe establecerse individualmente considerando
- cuadro de síntomas
- factores de riesgo
- edad
- gravedad de la enfermedad
- circunstancias de vida y comorbilidades
[32, 34].
El objetivo principal de la operación en la diverticulitis crónica-recurrente es la eliminación de síntomas causados por la enfermedad. Por lo tanto, el beneficio y el riesgo deben sopesarse cuidadosamente y los objetivos de la operación deben definirse claramente, ya que ni se pueden evitar complicaciones sépticas, intervenciones de emergencia o colostomías, ni se puede reducir la morbilidad o letalidad mediante la intervención.
Sangrado diverticular
En el manejo del sangrado gastrointestinal, primero se agotan las posibilidades del diagnóstico y terapia endoscópicos [1, 16, 27, 30, 35]. La endoscopía de emergencia es aquí la medida de primera elección [23].
En caso de sangrado repetido o persistente sin fuente claramente identificable endoscópicamente, debe realizarse una angiografía (posiblemente también angio-TC) para el diagnóstico de localización en el momento del sangrado activo sospechado.
La indicación para la operación surge en caso de sangrado persistente no controlable endoscópica o intervencionistamente. La urgencia se determina por la situación circulatoria, la intensidad del sangrado y el perfil de riesgo preexistente.
Es absolutamente necesario aspirar a una localización del sangrado para proceder quirúrgicamente de manera dirigida. Si no se logra una localización de la fuente de sangrado, no se puede asumir que el sangrado proviene del sigma. En estos casos muy raros de sangrado no localizable, debe discutirse una colectomía subtotal con ileorrectostomía. Las resecciones de segmento de colon „a ciegas“ tienen un alto riesgo de sangrado persistente o recidivante y no deben realizarse [42]. En localización incierta, la resección subtotal de colon es el procedimiento de elección [15].
Sangrados diverticulares recidivantes clínicamente relevantes (p. ej. caída de Hb >2 g/dl, shock) sin opción de reducción de riesgo conservadora para una nueva recidiva deben operarse tempranamente de manera electiva después de una evaluación individual de beneficio-riesgo con localización de sangrado conocida [34].
Los pacientes con un sangrado diverticular autolimitado o tratado con éxito intervencionistamente no deben operarse [34].
Momento de la operación
La American Society of Colon and Rectal Surgeons recomienda la resección electiva 6 – 8 semanas después del inicio de los síntomas [38]. La guía danesa y neerlandesa no se define respecto al momento óptimo de la operación [5, 6]. Las resecciones en el intervalo libre de inflamación después de 6 – 8 semanas muestran tasas más bajas de insuficiencias anastomóticas, trastornos de cicatrización de heridas y conversiones al procedimiento abierto que las llamadas operaciones „tempranas-electivas“ [39].
Cuadro de etapas (esquema CDD)
Clasificación CDD de la enfermedad diverticular / Diverticulitis (AWMF-S3)
CDD Tipo 0 – Diverticulosis asintomática
- Hallazgo casual de divertículos sin síntomas clínicos o signos de inflamación
CDD Tipo 1 – Enfermedad diverticular aguda no complicada / Diverticulitis
CDD 1a – Diverticulitis aguda no complicada sin reacción circundante
- Engrosamiento de la pared/divertículos sin reacción inflamatoria pericólica pronunciada.
- Sin abscesos, sin aire libre.
CDD 1b – Diverticulitis aguda no complicada con reacción flemónica
- Cambios inflamatorios del tejido adiposo pericólico („flemónico“).
- Sin macroabscesos, sin perforación libre.
-> Clínicamente: generalmente terapia conservadora; indicación para OP solo en síntomas persistentes („smoldering diverticulitis“) individualizada.
CDD Tipo 2 – Diverticulitis aguda complicada
CDD 2a – Microabsceso / perforación cubierta
- Pequeñas acumulaciones pericólicas de aire o líquido.
- Complicación inflamatoria local sin absceso grande.
CDD 2b – Macroabsceso
- Abscesos más grandes (p. ej. pericólicos, pélvicos), frecuentemente requiriendo intervención.
- Después de terapia conservadora/intervencionista exitosa, puede considerarse resección sigmoidea electiva en intervalo.
CDD 2c – Perforación libre con peritonitis generalizada
Subdivisión según el tipo de peritonitis:
- CDD 2c1 – peritonitis purulenta (purulenta)
- CDD 2c2 – peritonitis fecal
-> Clínicamente: generalmente se requiere operación de emergencia.
CDD Tipo 3 – Enfermedad diverticular crónica
CDD 3a – Enfermedad diverticular no complicada sintomática (SUDD)
- Síntomas crónicos o recurrentes sin complicación estructural.
CDD 3b – Diverticulitis recurrente sin complicaciones
- Múltiples episodios inflamatorios, pero sin fístula, estenosis o absceso.
CDD 3c – Diverticulitis crónica complicada
- Consecuencias estructurales de la inflamación, p. ej.:
- Fístula (colovesical, colovaginal, etc.)
- estenosis inflamatoria
- cambios conglomerados
-> Aquí existe según la guía S3 generalmente una clara indicación para OP (especialmente fístula/estenosis).
CDD Tipo 4 – Sangrado diverticular
- Sangrado diverticular agudo sin inflamación.
- Pertenece a la enfermedad diverticular, pero no a la diverticulitis en sentido estricto.
Comentario breve
- Tipo 1 = agudo no complicado
- Tipo 2 = agudo complicado (absceso/perforación)
- Tipo 3 = cursos crónicos
- Tipo 4 = sangrado
La indicación para OP se deriva esencialmente de CDD 2b, CDD 2c así como CDD 3c; en CDD 1 y CDD 3a/b la decisión sigue primariamente orientada por síntomas y calidad de vida según AWMF-S3.
Algoritmo „¿Cuándo operar?“ (relacionado con CDD, orientado a AWMF)
1) CDD Tipo 1 (no complicado)
Asintomático después de episodio curado → no resección sigmoidea electiva.
Síntomas persistentes / smoldering → resección sigmoidea electiva puede considerarse para mejora de síntomas y QoL (decisión individualizada).
Recurrente + sintomático relevante → Indicación se establece centrada en el paciente (presión de sufrimiento/QoL, perfil de riesgo, riesgo de OP); RCTs (DIRECT, LASER) muestran ventajas de QoL para pacientes seleccionados, con ponderación simultánea de riesgos relacionados con la operación.
2) CDD Tipo 2 (complicado)
Macroabsceso después de terapia conservadora/intervencionista exitosa → ofrecer/considerar resección electiva en intervalo libre de inflamación (riesgo de recidiva/complicada recidiva más alto que en cursos no complicados).
Perforación libre con peritonitis generalizada → operación de emergencia (ver „¿Cómo operar?“).
3) CDD Tipo 3 (crónico/crónico complicado)
Fístula → terapia operativa debería realizarse.
Estenosis sintomática → terapia operativa debería realizarse.
Algoritmo „¿Cómo operar?“ (electivo vs. emergencia)
A) Electivo (OP en intervalo)
- Vía de acceso: Si es técnicamente posible, preferir mínimamente invasivo (laparoscópico/asistido por robot).
- Principio de resección: Resección del segmento sigmoideo inflamatoriamente alterado con límite de resección oral directamente proximal de los cambios inflamatorios; no extensión „profiláctica“ a secciones solo portadoras de divertículos, sin alteraciones.
- Anastomosis: Anastomosis primaria es el caso estándar en electivo (estoma solo en constelación de riesgo individual).
- Situación de beneficio esperada (en cursos sintomáticos/refractarios): Mejora de QoL se muestra en RCTs para pacientes seleccionados (DIRECT, LASER; datos a largo plazo disponibles).
B) Emergencia (diverticulitis perforada / peritonitis generalizada)
- Objetivo primario: Control de sepsis y saneamiento seguro.
- Estrategia operativa: En situación adecuada se nombra resección sigmoidea con anastomosis primaria más ileostomía protectora como estrategia preferida; en pacientes inestables/sépticos la operación de Hartmann es la opción.
- Lavado laparoscópico (casos seleccionados): En peritonitis purulenta se discute lavado/drenaje sin resección como alternativa posible, sin embargo con indicios de problemas de re-intervención/absceso en estudios y selección estricta de pacientes.
Mensajes clave para llevar
- No operar „según el número de episodios“, sino orientado por etapas y síntomas (AWMF-S3 como guía).
- Después de diverticulitis no complicada: asintomático → no OP electiva.
- Síntomas persistentes/smoldering: Resección electiva puede mejorar QoL (DIRECT/LASER apoyan beneficio en pacientes seleccionados).
- Después de macroabsceso: Ofrecer/considerar resección en intervalo.
- Fístula y estenosis sintomática: OP debería realizarse.
- Peritonitis de emergencia: Resección es estándar; anastomosis primaria + ileostomía protectora frecuentemente preferida, Hartmann en inestabilidad; lavado solo selectivamente.
Resección sigmoidea asistida por robot vs. laparoscópica en diverticulitis sigmoidea
Clasificación dentro de la guía AWMF-S3
La guía AWMF-S3 recomienda en la resección sigmoidea electiva, siempre que sea técnicamente posible y exista la experiencia correspondiente, básicamente un acceso mínimamente invasivo. Aquí se consideran los procedimientos laparoscópicos, asistidos por robot y asistidos por mano como opciones establecidas y seguras, sin que actualmente se formule una clara ventaja basada en evidencia de un subtipo mínimamente invasivo individual. Decisivo sigue siendo la experiencia del centro así como la selección de pacientes.
Diferencias técnicas de ambos procedimientos
Resección sigmoidea laparoscópica
La resección laparoscópica convencional sigue siendo el acceso estándar. Permite una buena visualización y está asociada con baja morbilidad así como rápida recuperación. Sin embargo, existen limitaciones especialmente en:
fibrosis inflamatoria pronunciada
pacientes adiposos
pelvis masculina estrecha
cambios inflamatorios crónicos complejos (CDD Tipo 3c)
Resección sigmoidea asistida por robot
La plataforma robótica amplía la cirugía mínimamente invasiva mediante:
instrumentos articulados con mayor control de grados de libertad
óptica 3D estabilizada
mejor ergonomía en preparación pélvica profunda
disección más precisa en tejido fibrótico
Justo en la diverticulitis crónica-complicada con conglomerados inflamatorios o fístulas, la técnica robótica puede facilitar una preparación técnicamente controlada.
Resultados operativos en comparación (revisiones y meta-análisis actuales)
Tasa de conversión
Varias revisiones actuales reportan tasas de conversión tendencialmente más bajas para procedimientos robóticos, especialmente en anatomía difícil o inflamación avanzada. Esta ventaja parece ser relevante sobre todo en casos complejos.
Morbilidad y complicaciones
La morbilidad postoperatoria general así como la tasa de insuficiencia anastomótica no difieren significativamente en la mayoría de los análisis entre resección sigmoidea laparoscópica y robótica. Ambos procedimientos se consideran seguros.
Duración de la operación
Las intervenciones robóticas están asociadas en muchas series con un tiempo operatorio más largo. Con experiencia creciente y setups estandarizados, esta diferencia puede reducirse.
Duración de la estancia hospitalaria y recuperación
La duración de la estancia y la recuperación funcional no muestran en la mayoría de los estudios una diferencia clara entre ambos procedimientos.
Costos
Una desventaja consistente de los procedimientos robóticos sigue siendo la estructura de costos más alta, que surge principalmente por costos del sistema y tiempos de OP más largos.
Ventajas específicas de la robótica en la diverticulitis
En la cirugía colorrectal, la robótica se discute especialmente cuando cambios inflamatorios dificultan la preparación laparoscópica:
diverticulitis sigmoidea inflamatoria crónica (CDD 3c)
cursos fistulizantes
adherencias pronunciadas después de múltiples episodios
pacientes adiposos
Una ventaja potencial surge de la preparación más fina en la pelvis pequeña así como de una mejor preservación de estructuras nerviosas autónomas.
Estado actual de la evidencia y límites
La literatura existente consiste predominantemente en estudios de cohortes retrospectivos y revisiones sistemáticas; estudios randomizados específicamente para la diverticulitis son hasta ahora limitados. Muchos datos provienen de colectivos colorrectales mixtos (diverticulitis y cirugía tumoral), por lo que la transferibilidad está limitada.
Revisiones actuales muestran en general:
resultados oncológicos y funcionales comparables
posibles ventajas de la robótica en casos técnicamente exigentes
ninguna ventaja de outcome general clara frente a la laparoscopía
Por lo tanto, la elección del acceso sigue siendo primariamente una cuestión de experiencia, selección de casos y recursos estructurales de un centro.
Clasificación práctica
Desde una perspectiva quirúrgico-didáctica, la resección sigmoidea robótica puede entenderse como desarrollo adicional de la técnica mínimamente invasiva, que despliega sus fortalezas especialmente en situaciones inflamatorias complejas. Sin embargo, la resección laparoscópica sigue siendo un excelente acceso estándar con alta base de evidencia.
Take Home
Laparoscópico: estándar probado, eficiente, más económico.
Robótico: técnicamente más preciso en anatomía inflamatoria compleja, sin embargo con mayor necesidad de recursos.