- Les complications peropératoires résultent d'une lésion involontaire de structures anatomiques voisines.
- La fréquence se situe globalement entre 2 et 12 % pour les interventions coliques.
Attention : Les facteurs de risque connus d'une lésion peropératoire des structures voisines sont :
- Obésité
- Interventions antérieures
- Abdomen multi-adhérentiel
- Intervention en urgence
- Tumeur T4 ou inflammation associée étendue
1.) Lésion intestinale :
- Fréquence 1-3 %, une adhésiolyse nécessaire augmente le risque à 4-13 %
- Schémas lésionnels possibles :
- Lésions séreuses superficielles
- Lésions transmurales de la paroi intestinale
- Lésion thermique de la paroi intestinale par des ciseaux monopolaires/bipolaires ou un dissecteur à ultrasons, en particulier au niveau de l'angle colique gauche.
- Déchirures mésentériques avec ischémie consécutive du segment intestinal tributaire
- Lésion lors de la mise en place du trocart ou de l'aiguille de Veress
- Prévention :
- Lors des interventions itératives, incision autant que possible en dehors de la cicatrice
- Introduction ouverte du premier trocart après interventions antérieures via une mini-laparotomie
- Saisir l'intestin autant que possible au niveau des ténias ou des appendices épiploïques uniquement avec des pinces atraumatiques sous contrôle de la vue
- Pas de coagulations à l'aveugle, préparation prudente et ciblée avec des ciseaux à ultrasons/instruments de scellement bipolaires
Attention : Les ciseaux à ultrasons et les dispositifs de scellement bipolaires peuvent encore provoquer des lésions thermiques plusieurs secondes après leur utilisation active.
- Conduite à tenir lors de la reconnaissance :
- Suture laparoscopique en cas de lésions séreuses et de petits défauts
- En cas de défauts plus importants >1/2 de la circonférence ou de lésions proches du méso : résection et anastomose laparoscopiques ou éventuellement à ciel ouvert
2.) Lésion splénique
- Mécanisme lésionnel : La traction sur le côlon ou le grand omentum lors de la mobilisation de l'angle colique gauche entraîne typiquement des lésions capsulaires superficielles situées en position inférieure ou médiale.
- Prévention : Mobilisation de l'angle colique gauche avec le plus grand soin et sous bonne exposition du site opératoire. Les adhérences omentales à la capsule splénique doivent être libérées précocement.
- Conduite à tenir lors de la reconnaissance :
- Coagulation au courant bipolaire (pince bipolaire), application éventuelle d'un hémostatique (Tachosil, Flowseal, etc.) ou de colle de fibrine.
- Un traitement conservateur de la rate doit toujours être recherché, car il est associé à un taux de complications plus faible que la splénectomie.
Remarque : Une laparotomie n'est nécessaire que dans des cas exceptionnels.
3.) Lésion du pancréas
- Mécanisme lésionnel : Lors de la mobilisation de l'angle colique gauche ainsi que lors du traitement de la veine mésentérique inférieure, la dissection s'effectue à proximité de la queue du pancréas et du bord inférieur du pancréas, de sorte qu'une lésion peut survenir au cours de celle-ci.
- Conduite à tenir lors de la reconnaissance :
- En cas de saignement, il convient de procéder de manière similaire aux lésions de la rate. On réalise une coagulation au courant bipolaire (pince bipolaire) ou une suture laparoscopique, éventuellement l'application d'un hémostatique (Tachosil, Flowseal, etc.) ou de colle de fibrine.
- En cas de lésions parenchymateuses, il est recommandé de mettre en place un drainage afin de pouvoir évacuer les sécrétions en cas de fistule pancréatique éventuelle et de prévenir une collection postopératoire.
4.) Lésion de l'uretère
- Mécanisme lésionnel : Lors de la mobilisation du sigmoïde, une lésion de l'uretère peut survenir en raison de sa relation anatomique étroite. Outre les sections partielles ou complètes tranchantes, des lésions électriques sont également possibles.
- Prévention :
- Préservation du fascia de Gerota
- Identification sûre de l'uretère
- Éventuellement utilisation de l'ICG pour une meilleure visualisation
ATTENTION : Une prudence particulière s'impose en cas d'interventions antérieures et d'adhérences d'origine inflammatoire ou tumorale avec effacement des plans anatomiques dans le petit bassin. La mise en place préopératoire d'une sonde urétérale devrait être envisagée afin de faciliter son identification.
- Diagnostic peropératoire
- Examen visuel
- Traitement
- Mise en place d'une sonde urétérale et suture en cas de lésions de courte étendue
Remarque : En cas de lésions superficielles, une suture laparoscopique peut être réalisée ; sinon, une petite laparotomie en projection directe sur le site de la lésion est recommandée afin de suturer l'uretère à ciel ouvert sous contrôle de la vue. Dans tous les cas, la mise en place d'une sonde urétérale est indiquée.
- Des lésions étendues ou des résections partielles nécessitent des reconstructions urologiques complexes (dérivation, réimplantation controlatérale, plastie de type psoas-hitch).
5.) Saignement peropératoire
- Facteurs de risque :
- Obésité
- Anatomie modifiée par des interventions antérieures, des inflammations et des tumeurs
- Interventions en urgence
- Symptômes/Clinique : Selon la taille du vaisseau lésé et la perte sanguine associée, des manifestations cliniques variables sont possibles, allant d'évolutions peropératoires discrètes jusqu'à une symptomatologie de choc aiguë (choc hémorragique).
- Diagnostic : Identification visuelle peropératoire de la source du saignement
- Prévention :
- Identification des facteurs de risque liés à l'intervention ou au patient pour les complications hémorragiques
- Utilisation de l'ICG pour l'identification des structures vasculaires
- Traitement
- Contrôle temporaire du saignement par compression avec un instrument laparoscopique atraumatique
- Information de l'équipe chirurgicale et de l'anesthésie
- Créer la meilleure situation possible tant sur le plan matériel que sur le plan du personnel, sur le plan chirurgical (chirurgien vasculaire, deuxième opérateur expérimenté) ainsi que sur le plan anesthésiologique (médecin senior, culots globulaires, volume, etc.)
- Transfusion si les critères de transfusion sont réunis
- Tactique opératoire
- Les saignements provenant de petits vaisseaux peuvent généralement être maîtrisés au moyen du courant bipolaire ou de ciseaux à ultrasons et, le cas échéant, par clipage.
- Avec l'expertise appropriée, les petits et moyens vaisseaux peuvent également être suturés par voie laparoscopique.
- En cas de lésions de gros vaisseaux (p. ex. aorte, veine cave), une laparotomie immédiate est indiquée. Information de l'anesthésie et mise à disposition de culots sanguins, éventuellement recours à un chirurgien vasculaire et préparation d'un plateau vasculaire, création d'une vue d'ensemble anatomique, réparation du défect vasculaire.
- Lésion des vaisseaux musculaires ou épigastriques de la paroi abdominale lors de la mise en place du trocart : compression, éventuellement sur une sonde vésicale remplie. Points en U au-dessus et en dessous du point d'insertion du trocart. En cas de doute, élargissement du site d'incision et suture directe par encerclement, en particulier en cas de paroi abdominale obèse.
ATTENTION : L'utilisation incontrôlée de l'aspirateur, en particulier en cas de lésions veineuses, peut augmenter la perte de sang de manière notable mais presque imperceptible. Il convient donc d'appliquer une compression jusqu'à ce que la préparation à la prise en charge soit établie, et de ne procéder à la prise en charge de la lésion qu'ensuite, sous utilisation ciblée de l'aspirateur.
6.) Fuite peropératoire de l'anastomose
- Prévention :
- Réalisation d'une anastomose sans tension et bien vascularisée (utilisation de l'ICG)
- Faire sortir l'ogive de l'agrafeuse endoluminale au centre de la ligne d'agrafes linéaire
- Diagnostic : Réalisation d'un test peropératoire de l'anastomose sous forme d'épreuve d'étanchéité hydropneumatique ou d'épreuve avec une solution de bleu de méthylène diluée.
- Traitement :
- Si l'épreuve d'étanchéité est anormale, une suture peut être réalisée en cas d'insuffisance petite et bien accessible.
- En cas de doute, il convient de refaire l'anastomose.
- Le cas échéant, en cas de fuite peropératoire : envisager la mise en place d'une iléostomie de protection