Prise en charge périopératoire - Hémicolectomie gauche, assistée par ArtiSential

• néoplasie maligne du côlon descendant confirmée histologiquement
• adénome du côlon descendant non résécable ou incomplètement résécable par voie endoscopique, avec néoplasie intraépithéliale de haut grade
• toute masse tumorale du côlon descendant avec une forte suspicion de processus malin, même si une confirmation histologique définitive n'est pas obtenue

En Allemagne, les recommandations relatives au traitement du carcinome colique sont ancrées dans la recommandation S3.

Source : Recommandation S3 sur le cancer colorectal (Programme de recommandations en oncologie (Société allemande du cancer, Aide allemande contre le cancer, AWMF) : Recommandation S3 sur le cancer colorectal. Version longue 2.1, état : janvier 2019, numéro d'enregistrement AWMF : 021/007OL. Valable jusqu'au 29.11.2022, consulté le : 22.11.2022)

Remarque :

La résection endoscopique est suffisante si l'histologie confirme une situation R0 dans un cas de tumeur pT1 à faible risque (infiltration sous-muqueuse < 1000 μm, grade G1 ou G2, absence d'invasion lymphatique (L0). Dans les situations à haut risque, une résection chirurgicale oncologique avec ablation des territoires de drainage lymphatique anatomiques doit être réalisée.

Une profondeur de pénétration dans la sous-muqueuse jusqu'à 1000 μm (sm1 et sm2) est associée à des métastases ganglionnaires chez 0 à 6 % des patients. Dans les tumeurs sm3 (invasion sous-muqueuse > 1000 μm), ce taux atteint déjà 20 % des cas.

Les contre-indications générales à l'approche mini-invasive concernent :

• les contre-indications à la création d'un pneumopéritoine, par ex.
  • en raison d'une maladie systémique grave,
  • ou d'un iléus manifeste avec distension intestinale massive
  • toutes les situations cliniques avec un syndrome du compartiment abdominal
  • Abdomen à adhérences massives (abdomen hostile)

Par ailleurs, il convient de prendre en compte des contre-indications relatives, pour lesquelles une optimisation préopératoire peut éventuellement être possible, telles que :

• Troubles graves de la coagulation (TP < 50 %, TCA > 60 sec., plaquettes < 50/nl),
• hypertension portale marquée avec caput medusae

Bilan d'extension

• Coloscopie complète
  • Étalon-or dans le diagnostic du carcinome colorectal
  • pour le diagnostic de localisation et la confirmation histologique ainsi que pour exclure un second carcinome (environ 5 % des cas)
  • Si la totalité du côlon n'est pas visualisable par coloscopie, une colonographie par TDM ou IRM peut être utilisée en complément
  • Après une intervention en urgence (iléus, perforation tumorale, hémorragie non contrôlable par coloscopie) : coloscopie postopératoire après cicatrisation de l'anastomose et convalescence du patient afin d'exclure un double carcinome synchrone
• Preuve histopathologique de la malignité
• ACE

Remarque : D'autres marqueurs tumoraux tels que le CA 19-9, le CA 125 sont discutés, mais sans avis favorable de la part des recommandations

• Radiographie thoracique en 2 incidences
• Échographie de l'abdomen
• Le cas échéant CEUS (échographie de contraste) en cas de suspicion de métastase hépatique
• Le cas échéant IRM du foie en cas de suspicion de métastase hépatique

Remarque : Même si la recommandation S3 considère qu'un TDM abdominal ou TDM thoraco-abdominal n'est pas nécessaire, il est réalisé dans la plupart des cliniques. Outre la détection des métastases hépatiques, il sert également à l'évaluation de la tumeur primitive, d'éventuels ganglions lymphatiques agrandis, ainsi qu'à l'évaluation des rapports de position du côlon porteur de la tumeur avec d'autres structures, telles que les uretères et leur trajet.

Autres examens préopératoires du contexte

• Examen clinique
• Examens de laboratoire (routine chirurgicale : NFS, CRP, électrolytes, glycémie, coagulation, fonction rénale, fonction hépatique, bilirubine, groupe sanguin) + le cas échéant 2 concentrés érythrocytaires selon le standard de la clinique
• ECG
• Explorations fonctionnelles respiratoires en cas d'antécédents
• Gazométrie en cas de BPCO/pneumopathie chronique obstructive (COLD)
• Échocardiographie avec FE en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque

Attention : Une fois le diagnostic établi, la phase thérapeutique de chaque carcinome colorectal commence par la présentation lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire afin de déterminer la suite de la prise en charge.

• Préparation préopératoire dans le service
  • Entraînement respiratoire : dès le jour de l'admission pour la prophylaxie de la pneumonie
  • Soins corporels : douche la veille au soir (antiseptiques)
  • Rasage : des mamelons jusqu'aux organes génitaux inclus
  • Soins de stomie : le cas échéant, marquer de façon étanche à l'eau
  • Prémédication par l'anesthésie : en l'absence de contre-indication, toujours cathéter péridural
  • En cas d'état général et d'état nutritionnel réduits, ajouter une solution de nutrition entérale hypercalorique
  • (3 jours avant l'opération)
  • Prophylaxie de la thrombose
  • Préparation intestinale préopératoire : les données actuelles plaident en faveur d'une irrigation intestinale antérograde avec administration synchrone d'antibiotiques topiques (p. ex. 8 g de paromomycine par voie orale à 20 h le jour préopératoire)
  • Le matin de l'intervention : lavement
  • Prophylaxie de la thrombose (en règle générale « Clexane 40 »), bas de contention

Attention : vérification et adaptation préopératoires du traitement par anticoagulants :

• • Le traitement périopératoire par l'aspirine peut être poursuivi.
  • Le clopidogrel (inhibiteur de l'ADP) doit être interrompu au moins 5 jours auparavant.
  • Les antagonistes de la vitamine K doivent être interrompus 7 à 10 jours sous contrôle de l'INR.
  • Antagonistes de la vitamine K : relais par des héparines à action courte si l'INR est en dehors de la plage cible
  • Les AOD (anticoagulants oraux directs) doivent être interrompus 2 à 3 jours avant l'opération. Avec les AOD, en raison de leur courte demi-vie, un relais peut en règle générale être omis. En cas de risque d'occlusion/d'accident vasculaire très élevé : relais en conditions hospitalières avec HNF
  • Toujours le cas échéant après concertation avec le cardiologue traitant
• Préparation préopératoire au bloc opératoire
  • Mise en place d'une sonde vésicale à demeure
  • Pose du cathéter péridural
  • Pose d'un cathéter veineux central : en règle générale pendant l'induction de l'anesthésie.
  • Le cas échéant, cathéter artériel dans le cadre de l'induction
  • Antibioprophylaxie périopératoire avec p. ex. Unacid

Points importants de l'information au patient :

• Indication, procédure opératoire prévue, soins postopératoires, alternatives possibles
• Hémorragie / saignement postopératoire avec administration de sang de donneur
• Mise en place d'un drain, pose d'une sonde vésicale
• Nécessité éventuelle d'une reprise chirurgicale en raison d'une complication
• Insuffisance anastomotique avec péritonite localisée ou généralisée et sepsis consécutif, réopération, traitement à ventre ouvert, résection avec discontinuité, confection d'une iléostomie de protection,
• Formation d'un abcès intra-abdominal nécessitant une mesure interventionnelle ou chirurgicale
• Infection de la plaie
• Éviscération
• Hernie cicatricielle/hernie sur site de trocart
• Récidive tumorale
• Lésion de l'uretère gauche, des vaisseaux iliaques, de la vessie, de la rate, du rein, du pancréas, de l'intestin grêle, d'autres segments coliques
• Lésion de l'appareil sphinctérien par l'agrafeuse
• Nécessité d'une extension chirurgicale
• Possibilité/nécessité de confection d'une stomie (iléostomie de protection vs. stomie terminale comme scénario du pire cas « worst case »)
• Conversion en laparotomie
• Modification du transit intestinal
• En cas d'abord du petit bassin : impotentia coeundi chez l'homme, incontinence fécale et troubles de la vidange vésicale par lésion des nervi hypogastrici inferiores, lésion des organes génitaux internes chez la femme