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L'opération montre une intervention de complément après une hémithyroïdectomie droite réalisée il y a plusieurs années en raison d'un carcinome papillaire de la thyroïde. Les résultats actuels avaient révélé un goitre uninodulaire gauche avec un nodule d'environ 7 mm situé en position centrale et une augmentation de volume ganglionnaire périthyroïdienne à gauche.
Excision de l'ancienne cicatrice d'une précédente incision cervicale en collier de Kocher.
Mobilisation d'un lambeau cutanéo-platysmal en direction crâniale jusqu'au larynx et en direction caudale jusqu'au jugulum, en préservant autant que possible les veines droites du cou.
Fig. à droite (1) muscle sterno-cléido-mastoïdien, (2) muscle sterno-thyroïdien, (3) muscle sterno-hyoïdien
Comme une hémithyroïdectomie droite avait déjà été réalisée, on ne fend pas comme d'habitude la musculature droite du cou longitudinalement sur la ligne médiane, mais l'abord de la loge thyroïdienne se fait de manière atypique directement au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche. Pour une meilleure vue d'ensemble de la loge thyroïdienne dans cette approche, le muscle omo-hyoïdien est sectionné. Au cours de la préparation, la chirurgienne change de côté vers la gauche.
Repérage du nerf vague entre la veine jugulaire interne et l'artère carotide commune. Mise sur lacs du nerf et réalisation du neuromonitorage.
Le nerf récurrent est mis en évidence sur la face dorsale du lobe thyroïdien gauche après une dissection prudente, ce qui est confirmé par l'utilisation du neuromonitorage.
Remarque : Si le nerf ne peut être mis en évidence visuellement, l'utilisation du neuromonitorage est fortement recommandée. Il convient d'abord de stimuler le nerf vague, ce qui confirme une fonction de conduction régulière de la boucle nerveuse (nerf vague via le nerf récurrent jusqu'au muscle vocal). Ensuite, palpation systématique de l'espace rétrothyroïdien à l'aide de la sonde de stimulation jusqu'à ce qu'un signal acoustique correspondant soit audible et qu'une courbe électromyographique typique soit visible sur le moniteur.
Conseils pour la mise à découvert, la dissection et la préservation du nerf récurrent
Conseil 1 : Mise à découvert atraumatique du nerf
À l'endroit présumé, les faisceaux de fibres conjonctives sont soulevés avec précaution à l'aide de pinces atraumatiques et le nerf est mis à découvert par des mouvements d'écartement à l'aide d'une fine pince à disséquer, par ex. une fine pince d'Overholt, dont les branches doivent être guidées parallèlement à celui-ci.
Conseil 2 : Lunettes-loupes
L'utilisation de lunettes-loupes est utile lors de la dissection. Le nerf, d'environ 1 à 2 mm de diamètre, est reconnaissable à sa structure blanchâtre avec un dessin vasculaire typique.
Conseil 3 : Variabilité du trajet du nerf
Si le nerf n'est pas trouvé à son emplacement typique dans l'angle œsotrachéal, il peut avoir été déplacé de sa position anatomique régulière vers l'avant par la luxation de la thyroïde, en particulier lorsqu'il traverse une bifurcation vasculaire de l'artère thyroïdienne inférieure. Une prudence particulière s'impose en cas de goitre récidivant ; l'utilisation du neuromonitorage est donc fortement recommandée.
Conseil 4 : Variante anatomique
Avec une fréquence d'environ 1 %, on trouve un nerf laryngé non récurrent. Ici aussi, le nerf n'est pas trouvé à son emplacement typique, mais se dirige horizontalement, ou également en montant ou en descendant depuis le nerf vague, directement vers le larynx.
Pour une meilleure mobilisation du lobe thyroïdien gauche, la musculature droite du cou est détachée de la face antérieure de la thyroïde et maintenue médialement à l'aide d'un petit crochet.
Puis on dissèque depuis la partie caudolatérale du lobe thyroïdien gauche vers la partie médiale, où l'on rencontre au centre les ganglions lymphatiques nettement hypertrophiés décrits. Ici, un conglomérat ganglionnaire avec le tissu adipeux environnant est soigneusement disséqué après identification du nerf laryngé récurrent situé dorsalement, puis envoyé pour examen extemporané.
Remarque : Aucun signe de malignité n'apparaîtra ultérieurement.
Lors de la dissection de l'espace rétrothyroïdien, la glande parathyroïde inférieure gauche ne peut pas être identifiée avec certitude ; macroscopiquement, aucune structure correspondant à une glande parathyroïde n'adhère à la capsule thyroïdienne. Le nerf est maintenant suivi progressivement le long de la capsule thyroïdienne dorsale vers le haut jusqu'à son insertion dans le larynx. Aucune modification cicatricielle n'est trouvée ici, ce qui confirme qu'à l'époque seul le côté droit avait effectivement été opéré.
Mobilisation du pôle supérieur de la thyroïde par scellement sélectif et section des branches de l'artère thyroïdienne supérieure, en partie à l'aide de clips.
Attention : En cas de pôle remontant très haut, il existe un risque de lésion du rameau externe du nerf laryngé supérieur si les vaisseaux ne sont pas sectionnés au ras de la thyroïde. Il convient d'envisager l'utilisation d'un monitorage de l'EBSLN (External Branch of the Superior Laryngeal Nerve) !
La glande parathyroïde supérieure gauche est identifiée et disséquée avec précaution de la capsule thyroïdienne dorsale.
Conseils pour la préservation du tissu parathyroïdien
Conseil1 : Pour la localisation des glandes parathyroïdes, les informations suivantes sont importantes : les glandes supérieures sont situées en position crâniale par rapport à l'artère thyroïdienne inférieure et dorsale par rapport au nerf récurrent. Les glandes inférieures se trouvent en position caudale par rapport à l'artère thyroïdienne inférieure et ventrale par rapport au nerf.
Conseil2 : Non seulement l'identification de la glande parathyroïde est importante, mais aussi sa vascularisation. La dissection de la glande parathyroïde de la capsule thyroïdienne doit se faire, si possible, en préservant un petit pédicule vasculaire.
L'angiographie de fluorescence peropératoire au vert d'indocyanine ou, de manière moins complexe, l'utilisation d'un système d'identification par autofluorescence peuvent faciliter la détection des glandes parathyroïdes. Une évaluation de la vascularisation ou de la dévascularisation de la glande parathyroïde n'est possible qu'avec l'angiographie de fluorescence au vert d'indocyanine (ICG).
Conseil3 : Si une glande parathyroïde a été involontairement dévascularisée et qu'elle n'est plus entourée de tissu conjonctif riche en vaisseaux, une autotransplantation est recommandée.
Si les glandes parathyroïdes supérieure et inférieure ne sont pas trouvées en peropératoire, la pièce thyroïdienne réséquée doit être soigneusement inspectée sur la table d'opération. Les glandes parathyroïdes retirées par inadvertance sont autotransplantées.
Si, lors d'une lymphadénectomie du compartiment central, une glande parathyroïde inférieure est retirée pour des raisons de radicalité, une autotransplantation doit impérativement être envisagée.
À l'aide d'une pince bipolaire, le lobe thyroïdien gauche est progressivement détaché de la paroi antérieure de la trachée et des muscles droits du cou encore partiellement adhérents au-dessus, tout en préservant sous contrôle visuel le nerf laryngé récurrent. En dernier lieu, le lobe thyroïdien n'est plus rattaché à la trachée qu'au niveau du ligament de Berry (également appelé ligamentum suspensorium glandulae thyroideae). Après suture-ligature au Prolene® 5-0 des fins vaisseaux qui y cheminent et qui passent sous le nerf récurrent, le lobe thyroïdien est sectionné et retiré.
Après contrôle de l'hémostase sous ventilation forcée en PEEP, on procède au neuromonitoring final du nerf laryngé récurrent et du nerf vague.
En cas de site opératoire sec, on renonce à un drainage. La loge musculaire est fermée par des points séparés d'adaptation, puis, après avoir levé la reclinaison de la tête, une suture cutanée intradermique continue est réalisée.
