Prise en charge périopératoire - Thyroïdectomie totalisatrice avec dissection ganglionnaire centrale partielle gauche

Dans le cas présenté, l'opération de complètement en thyroïdectomie totale est réalisée en raison d'un nodule thyroïdien suspect dans le lobe gauche, après que la patiente ait subi il y a des années une hémithyroïdectomie droite pour un carcinome papillaire de la thyroïde de 1 cm.

L'intervention décrite ici peut être indiquée en cas de lésions thyroïdiennes bénignes, suspectes ou malignes :

• Nodules présentant des caractéristiques échographiques d'un risque de malignité plus élevé (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] catégorie 4 - 5)
  LINK TIRADS
  
• En cas de résultat de cytoponction à l'aiguille fine positif ou suspect avec néoplasie folliculaire ou suspicion de malignité à la cytologie (à partir du stade Bethesda 3/4)
  LINK Bethesda
  
• Nodule indéterminé après irradiation de la région cervicale ou exposition aux radiations
  
• Autonomie
  
• Carcinome thyroïdien papillaire et folliculaire T1a à T4
  
  Remarque 1
  
  Le carcinome thyroïdien folliculaire (FTC) est un cancer thyroïdien qui se développe à partir des cellules folliculaires ne présentant pas les critères nucléaires caractéristiques du carcinome thyroïdien papillaire. Les tumeurs sont habituellement encapsulées et présentent, contrairement à l'adénome, une croissance invasive sous la forme d'une effraction complète de la capsule. En présence d'une tumeur peu invasive sans ou avec seulement une faible mise en évidence d'angio-invasion et d'une taille <4 cm, une thyroïdectomie totale primaire ou secondaire n'est pas nécessaire.
  
  Remarque 2
  
  Sur les plans clinique, pronostique et thérapeutique, les tumeurs présentant une biologie tumorale multifocale, agressive ou métastatique doivent être distinguées des tumeurs à faible risque.
  Pour les carcinomes thyroïdiens différenciés, la thyroïdectomie totale primaire ou secondaire est également recommandée en cas de métastases à distance, notamment afin de permettre une radiothérapie postopératoire à l'iode radioactif.
  
  En présence d'une tumeur T4a franchissant la capsule de l'organe, une résection cervico-viscérale devrait en principe être envisagée.
  LINK TNM
  
• Carcinome thyroïdien peu différencié (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  a été défini pour la première fois en 2004 par l'OMS comme une entité à part entière, se situant sur le plan pronostique entre les carcinomes différenciés et indifférenciés. Même en cas de métastases à distance, une résection tumorale complète avec thyroïdectomie totale et radiothérapie postopératoire à l'iode radioactif doit être réalisée. La captation de l'iode radioactif est alors souvent limitée.
  
• Carcinomes indifférenciés (anaplasiques) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Si résécable, thyroïdectomie comme résection tumorale radicale en cas d'atteinte bilatérale plus thérapie multimodale LINK TNM
    

Carcinome médullaire de la thyroïde

• Le carcinome médullaire de la thyroïde (« medullary thyroid carcinoma », MTC) concerne environ 5 % de tous les carcinomes thyroïdiens et se caractérise par certaines particularités : les carcinomes thyroïdiens différenciés (DTC), nettement plus fréquents, se développent à partir des cellules productrices d'hormones thyroïdiennes elles-mêmes et captent donc l'iode. En revanche, le MTC dérive des cellules C productrices de calcitonine. Celles-ci se situent entre les structures cavitaires du tissu thyroïdien et ne captent pas l'iode. Ainsi, la possibilité d'une radiothérapie classique à l'iode radioactif n'existe pas.
• Le MTC sécrète de la calcitonine (Ctn) et de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE). Il ne peut être guéri que par une intervention chirurgicale. Il survient de manière sporadique dans environ 75 % des cas et de manière héréditaire dans environ 25 % des cas, le plus souvent dans le cadre de la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM2) en association avec des phéochromocytomes et/ou une hyperparathyroïdie primaire. En cas de suspicion de NEM2, une exploration appropriée (métanéphrines plasmatiques et urinaires, calcémie, parathormone) doit être réalisée avant l'intervention afin d'exclure ou de mettre en évidence un phéochromocytome ou une hyperparathyroïdie.
• En cas de MTC confirmé biochimiquement (calcitonine à partir de 30 pg/ml chez la femme, à partir de 60 pg/ml chez l'homme), une thyroïdectomie totale est recommandée, car 10 % des MTC sporadiques surviennent également de manière multifocale (bilatérale).
• La thyroïdectomie totale + le curage ganglionnaire central (niveau VI) constituent le standard.
• Les données prospectives du groupe de travail Machens/Dralle (Halle/Saale) montrent une corrélation continue, presque linéairement croissante, entre le taux basal de calcitonine préopératoire et la probabilité de métastases ganglionnaires cervicales dans le carcinome médullaire de la thyroïde. La dissémination métastatique suit alors un schéma de propagation typique, anatomiquement séquentiel : d'abord vers le compartiment central (niveau VI), puis vers le compartiment latéral ipsilatéral (niveaux II–V), ensuite vers le compartiment controlatéral et enfin vers le médiastin supérieur.
  Au-delà d'un taux basal de calcitonine d'environ 200 pg/ml, la prévalence des métastases ganglionnaires latéro-cervicales controlatérales dépasse, dans la cohorte publiée, le seuil d'environ 20 %. Cette prévalence est considérée comme chirurgicalement pertinente, car elle augmente nettement le risque de métastases occultes résiduelles en cas de dissection ipsilatérale isolée et accroît ainsi la probabilité d'une élévation persistante ou récidivante de la calcitonine après la première intervention.
  Sur cette base de données, la recommandation allemande S3 sur le carcinome thyroïdien 2025 préconise, à partir d'une calcitonine basale > 200 pg/ml, la dissection prophylactique bilatérale du compartiment latéral (niveaux II–V des deux côtés) – indépendamment du résultat échographique. Cela se justifie par le risque élevé de métastases controlatérales subcliniques, qui ne sont pas détectées de manière fiable par l'imagerie conventionnelle, ainsi que par la morbidité nettement plus élevée et le taux de guérison plus faible des interventions secondaires dans une région cervicale déjà opérée.
  Remarque : Dans les recommandations internationales, la dissection latérale prophylactique n'est pas liée à des seuils fixes de calcitonine, mais évaluée en principe en fonction des résultats d'imagerie et des constatations peropératoires.
• En cas de suspicion de MTC dans le cadre d'une NEM2, une analyse germinale du gène RET doit être réalisée ; la mise en évidence moléculaire d'un variant germinal pathogène activateur du gène RET est probante pour un syndrome NEM2. Toutes les personnes atteintes d'un MTC devraient bénéficier d'un conseil génétique.
• En cas de CMT diagnostiqué seulement en postopératoire sans thyroïdectomie ni curage ganglionnaire et en l'absence de facteurs de risque particuliers (résection R1/R2, CMT de haut grade, DPL > 5 %, croissance dépassant la capsule, multifocal, envahissement nodal, héréditaire), aucune opération de complétion n'est indiquée en présence d'une Ctn postopératoire négative/normale basse.
  

Carcinomes thyroïdiens à envahissement nodal

• Dans les carcinomes thyroïdiens à envahissement nodal, la thyroïdectomie totale avec dissection de la première station ganglionnaire dans le compartiment dit central représente la procédure de choix.
• Le compartiment central comprend l'espace anatomique situé entre les carotides des deux côtés comme limite latérale, l'os hyoïde en position craniale et la veine brachiocéphalique en position caudale.
• Les composants organiques de la région cervicale centrale sont les deux lobes thyroïdiens, la musculature cervicale courte et droite (musculus sternohyoideus, musculus sternothyreoideus) et les ganglions lymphatiques centraux (pré- et paratrachéaux, prélaryngés).
• Dans le PTC à envahissement nodal et le CMT, la thyroïdectomie totale avec dissection ganglionnaire centrale représente le standard.

• Hyperthyroïdie manifeste : avant toute opération élective de la thyroïde, le patient doit être en euthyroïdie afin de minimiser le risque d'une crise thyréotoxique. LIEN Hyperthyroïdie
• Évaluation du risque cardiopulmonaire
• Inaptitude générale à l'anesthésie
• Trouble de la coagulation ou prise d'anticoagulants

Les recommandations préconisent une analyse bénéfice-risque individuelle avant les opérations électives : si le risque hémorragique opératoire l'emporte clairement sur le bénéfice cardiovasculaire potentiel, le traitement par AAS doit être interrompu.
En cas d'anticoagulation de degré plus élevé, comme les antagonistes des récepteurs P2Y₁₂-ADP (par ex. clopidogrel), les AOD (par ex. Xarelto) ou les antagonistes de la vitamine K (par ex. Falithrom ou Marcumar), un concept thérapeutique doit être élaboré dans le cadre d'une concertation interdisciplinaire concernant l'indication de l'anticoagulation, la possibilité d'un relais par héparine et le risque hémorragique opératoire.

• Un goitre nodulaire asymptomatique et un nodule hypofixant à la scintigraphie (« froid ») sans suspicion de malignité ne constituent pas des indications opératoires.

Anamnèse

• symptômes locaux d'une augmentation de volume de la thyroïde, croissance nodulaire (sensation de pression cervicale ou de globus, difficultés de déglutition et dyspnée, notamment à l'effort)
  
• modifications de la voix/enrouement, paralysie récurrentielle
  
• symptômes d'une hyperthyroïdie
  
• médicaments (préparations iodées, antithyroïdiens)
  
• antécédents familiaux
  
• irradiations antérieures dans la région cervicale : un facteur étiologique établi pour le développement d'un carcinome thyroïdien différencié est l'action des rayonnements ionisants, raison pour laquelle les patients présentant des nodules thyroïdiens doivent être interrogés de manière ciblée sur d'éventuelles irradiations antérieures de la région tête-cou.
  
• Problèmes préexistants du rachis cervical (réclination de la tête lors du positionnement !)

examen physique

• palpation (taille, consistance des lobes thyroïdiens, nodules, mobilité à la déglutition, ganglions palpables)
  
• ophtalmopathie endocrinienne

examen de la fonction des cordes vocales

• Une laryngoscopie ORL préopératoire pour évaluer la mobilité des cordes vocales est indispensable.
  
• Elle permet de détecter une atteinte du nerf récurrent déjà présente en préopératoire, p. ex. après une intervention antérieure ou en cas de malignité.
  
• Elle permet une tactique opératoire adaptée à la situation.
  
• Elle constitue la base de l'assurance qualité périopératoire
  
• La laryngoscopie pré- et postopératoire et le neuromonitoring peropératoire constituent la base de l'assurance qualité périopératoire et forment une unité diagnostique indissociable. Le neuromonitoring n'est pas exploitable sans connaissance de la fonction laryngée clinique ! LINK IONM

examens de laboratoire

• paramètres de laboratoire préopératoires habituels selon la maladie sous-jacente, coagulation, calcium, PTH
  
• TSH, hormones thyroïdiennes: fT3, fT4
  Le paramètre in vitro le plus important est la TSH, dont la modification pathologique repose sur un trouble fonctionnel de la thyroïde existant depuis longtemps. Remarque : Une concentration abaissée fait suspecter une hyperthyroïdie, une concentration élevée une hypothyroïdie. Dans ces cas, une détermination supplémentaire des hormones thyroïdiennes (fT3 et fT4) est impérativement nécessaire ; en cas de TSH normale et d'euthyroïdie clinique, elle peut être omise.
  
• anticorps antithyroïdiens pour le diagnostic d'une thyréopathie immunitaire et d'une thyroïdite
  
  
  • Les anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAK) devraient être déterminés lorsque l'examen clinique et les procédés d'imagerie ne permettent pas de distinguer clairement une maladie de Basedow d'une hyperthyroïdie non immunogène.
    
  • Les anticorps anti-thyroperoxydase (anti-TPO) sont déterminés en cas de suspicion d'une maladie auto-immune de la thyroïde ; ils sont élevés chez 95 % des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto (thyroïdite auto-immune) et chez 70 % des patients atteints de maladie de Basedow.
    
  • Les anticorps anti-thyroglobuline (anti-TG) sont moins spécifiques et sont déterminés en complément en cas de suspicion d'une thyroïdite auto-immune, en particulier lorsque les anti-TPO sont négatifs.
    
• Détermination de la valeur basale de la calcitonine
  
  La calcitonine (Ctn) est un marqueur tumoral hautement spécifique du carcinome médullaire de la thyroïde (CMT). Les recommandations germanophones préconisent, avant toute opération thyroïdienne, une détermination unique afin de détecter les modifications des cellules C déjà à un stade précoce. Le taux de calcitonine basale permet de tirer des conclusions sur le stade de la maladie et aide à planifier l'étendue de la résection.
  À partir d'un seuil de ≥ 30 pg/ml de Ctn pour les femmes et de ≥ 60 pg/ml pour les hommes, un CMT est présent avec une probabilité suffisamment élevée pour justifier d'autres étapes thérapeutiques. Un test de stimulation de la Ctn n'est plus recommandé, car il n'améliore pas la prédiction d'un CMT.
  Des taux de Ctn légèrement élevés situés dans la zone grise nécessitent un contrôle tous les 3 mois. Des taux de Ctn croissants devraient, après exclusion d'autres facteurs d'influence, être clarifiés chirurgicalement.
  Remarque : Le tabagisme, les inhibiteurs de la pompe à protons, une insuffisance rénale et une consommation chronique d'alcool peuvent entraîner des valeurs de calcitonine légèrement à modérément élevées (contrôle éventuel en abstinence).
  Les métastases ganglionnaires dans le compartiment ganglionnaire latéral semblent n'apparaître qu'à partir d'une valeur de calcitonine supérieure à 85 pg/ml (femmes) ou 100 pg/ml (hommes) et avec mise en évidence simultanée d'une desmoplasie. Sinon, une dissection ganglionnaire latérale peut être omise.
  
• 25 % des tumeurs sont familiales, p. ex. tumeur directrice dans le cadre d'une MEN 2a. C'est pourquoi une clarification génétique moléculaire (analyse de mutation du proto-oncogène RET) est toujours recommandée en cas de suspicion de CMT.

Échographie avec classification TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

L'échographie cervicale préopératoire revêt une grande importance dans la planification de l'opération. Elle constitue la méthode d'examen de base pour évaluer la morphologie de la thyroïde.

Grâce à la standardisation du compte rendu des nodules thyroïdiens, une évaluation de la nature bénigne ou maligne, respectivement une stratification du risque du nodule est réalisée, ce qui est également exigé par les recommandations.

Les lésions nodulaires de la thyroïde sont décrites en détail avec documentation des critères suivants :

• taille (indiquer le diamètre dans les 3 plans)
• échogénicité (hypoéchogène, isoéchogène, hyperéchogène, anéchogène et échostructure complexe)
• composantes kystiques
• micro- ou macrocalcifications
• présence d'un liseré hypoéchogène périphérique (signe du halo)
• délimitation des bords (nette versus floue)
• configuration (asymétrique, « plus haut que large »)
• vascularisation

Les critères échographiques suivants sont associés à une probabilité nettement accrue de malignité :

• hypoéchogénicité
• délimitation floue
• forme non ovale
• forme « taller-than-wide » : le nodule est plus développé en profondeur qu'en largeur sur la coupe axiale.
• présence de microcalcifications
  LINK TIRADS

Remarque :

L'échographie permet également d'évaluer la relation avec les structures voisines, le statut ganglionnaire et éventuellement une extension rétrosternale.

Scintigraphie de la thyroïde

La scintigraphie avec le traceur pertechnétate de technétium-99m (Tc-99m) présente une limite de discrimination d'environ 1 cm pour les lésions qui captent soit davantage, de façon équivalente ou moindre par rapport au tissu environnant, et qui sont ainsi décrites en scintigraphie comme chaudes/hyperfixantes (avec suppression simultanée du tissu environnant), indifférentes ou froides.

Remarques :

• La scintigraphie, associée à l'échographie, constitue la méthode d'examen de base dans l'exploration des nodules thyroïdiens.
• Les zones autonomes, qui ne sont plus soumises à la régulation par la TSH, peuvent être démasquées par une scintigraphie de suppression (avec administration orale de thyroxine).
• Même en présence d'une valeur de TSH dans les limites de la normale, des nodules fonctionnellement autonomes peuvent exister. Ceux-ci ne doivent pas être ponctionnés.
• Les nodules froids mis en évidence en scintigraphie et qui sont anéchogènes à l'échographie correspondent à des kystes et doivent être classés comme bénins.
• Les nodules froids non anéchogènes nécessitent une exploration complémentaire

Diagnostic préopératoire facultatif

Imagerie par résonance magnétique/tomodensitométrie sans contraste

• En cas de goitre rétrosternal, afin de pouvoir évaluer l'étendue de la portion rétrosternale, ce qui facilite la planification préopératoire d'une éventuelle voie d'abord de chirurgie thoracique (sternotomie).
  
• en cas de phénomènes de compression locale marqués
  
• en cas de croissance dépassant l'organe
  
  Remarque 1 : Lors de l'évaluation initiale des nodules thyroïdiens, ces deux examens n'ont aucune valeur.
  
  Remarque 2 : Dans le carcinome thyroïdien différencié (DTC), une IRM devrait être préférentiellement réalisée afin d'éviter une exposition au produit de contraste.
  La tomodensitométrie présente l'inconvénient qu'il faut en principe renoncer à l'injection de produit de contraste, d'une part en raison du risque d'hyperthyroïdie induite par l'iode, d'autre part afin d'éviter une contamination iodée en vue d'un traitement par iode radioactif. Après un apport exogène d'iode, les récepteurs de l'iode sont bloqués pendant une période prolongée, ce qui rend impossibles un traitement par iode radioactif et une scintigraphie thyroïdienne.

TEP-TDM

• Imagerie moléculaire pour le staging du corps entier dans les tumeurs avancées, pour le diagnostic des récidives et des métastases, avec des traceurs fonctionnels tels que la dopamine (18F-DOPA) dans le MTC et le fluorodésoxyglucose (18F-FDG) dans le PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), qui souvent ne capte pas l'iode radioactif.

Scintigraphie au ⁹⁹ᵐTc-MIBI avec indice de washout comme procédé semi-quantitatif

Pour l'évaluation de la nature bénigne ou maligne des nodules thyroïdiens, la scintigraphie au sestamibi est utilisée cliniquement hors AMM. L'utilisation hors AMM doit faire l'objet d'une information. La scintigraphie au MIBI ne doit être utilisée que pour les nodules scintigraphiquement hypofonctionnels de plus de 1 cm et présentant une échomorphologie suspecte (TIRADS 4 et 5) ainsi qu'une mise en évidence d'une néoplasie folliculaire (Bethesda 3/4).

L'imagerie au ⁹⁹ᵐTc-MIBI peut être utilisée en particulier lorsqu'une cytoponction à l'aiguille fine est indiquée mais impossible ou reste sans résultat concluant.

La valeur prédictive négative en cas de washout rapide est bonne ; des contrôles évolutifs sont nécessaires.

Cytologie par ponction/cytoponction à l'aiguille fine

Sur la base de critères cliniques, échographiques et scintigraphiques, on identifie les nodules à risque, qui sont ensuite explorés plus avant par cytoponction à l'aiguille fine. Comme en Allemagne les altérations thyroïdiennes multinodulaires sont fréquentes, il est recommandé de limiter la nécessité de la ponction aux zones nodulaires non autonomes >1 cm — en fonction des caractéristiques échographiques.
La cytoponction à l'aiguille fine (FNP) d'un nodule thyroïdien suspect sert à évaluer le risque de malignité. Elle est indiquée en particulier lorsqu'un traitement non chirurgical de la lésion est envisagé.

Une indication à la ponction de nodules thyroïdiens peut se présenter dans les situations suivantes :

• Patients présentant des signes cliniques d'un carcinome thyroïdien, lorsque le diagnostic cytologique est important pour la planification de l'intervention.
  
• Nodules selon leur taille à partir de la classe 3 de la classification EU-TIRADS : classe 3 (> 2 cm), classe 4 (> 1,5 cm), classe 5 (> 1 cm)
  
• Nodules de toute taille présentant une croissance extracapsulaire ou des ganglions lymphatiques cervicaux indéterminés (dans ce cas, le ganglion lymphatique devrait aussi éventuellement être ponctionné)
  
• Nodules de toute taille chez des patients ayant des antécédents d'irradiation de la région cervicale, sans mise en évidence d'une autonomie
  
• Parent au premier degré d'un patient atteint d'un carcinome papillaire de la thyroïde
  
  Remarques :
  
• Une FNP ne doit pas être réalisée en cas de suspicion de MTC, car le dosage de la Ctn est supérieur à la cytologie. Elle peut en outre altérer l'évaluation de la réaction stromale desmoplastique et devrait, précisément dans le cas de petites lésions focales, être évitée dans cette situation.
• Il faut expressément renoncer à une ponction pour les nodules qui correspondent scintigraphiquement à des autonomies focales, ainsi que pour les nodules ne présentant aucun critère échographique suspect de malignité.
• Sur le plan cytologique, de nombreuses entités tumorales peuvent être diagnostiquées avec une grande précision. La néoplasie folliculaire nécessite une exploration histologique.
• L'indication chirurgicale est posée sur la base de la cytologie en cas de néoplasie folliculaire, de mise en évidence de mutations spécifiques ou d'autre indice ou preuve de malignité.
• La mise en évidence de résultats bénins à la FNP permet d'éviter des interventions inutiles. En cas de mise en évidence de cellules malignes, la stratégie opératoire est influencée de manière essentielle par le résultat de la FNP (hémithyroïdectomie versus thyroïdectomie, étendue du curage ganglionnaire).
• Dans les tumeurs folliculaires encapsulées, une distinction entre adénome folliculaire et carcinome n'est pas possible par FNP.
• De même, la cytoponction à l'aiguille fine ne permet pas de distinguer un NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) d'un carcinome papillaire de la thyroïde.
  Remarque : Cette entité a été introduite en 2016 par Nikiforov et al. : « Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. » JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Le terme NIFTP a ainsi été introduit et l'ancienne dénomination « non-invasive encapsulated follicular variant of PTC » (EFVPTC) officiellement abandonnée. Ce groupe de tumeurs a ainsi été retiré de la notion de carcinome et reclassé comme tumeur à très faible potentiel malin (« borderline »).
• Par ailleurs, le carcinome papillaire, qui est le plus fréquent avec plus de 80 % de tous les carcinomes thyroïdiens différenciés, peut être diagnostiqué avec une grande fiabilité.
• Des examens complémentaires de pathologie moléculaire peuvent augmenter la sensibilité et la spécificité de la cytoponction, mais ne sont pas utilisés en routine, car l'absence d'altérations génétiques ne prouve pas la bénignité.

Évaluation cytopathologique de la cytoponction

La classification de Bethesda est un système à 6 grades, conçu exclusivement pour la ponction thyroïdienne et largement fondé sur des preuves. L'avantage de ce système réside dans l'attribution claire de la probabilité de malignité à chacun des groupes. En outre, cette classification permet, en raison de son utilisation internationale, une comparabilité internationale.

LIEN Classification de Bethesda

En cas de suspicion d'infiltration transmurale, réaliser en complément une panendoscopie, une trachéoscopie et une œsophagoscopie

Euthyroïdie

• aucune préparation spécifique

Hypothyroïdie

• Des informations sur le traitement préopératoire d'une hypothyroïdie sont disponibles sous :
  LINK Hypothyroïdie

Hyperthyroïdie
Tout patient présentant une hyperthyroïdie qui subit une intervention thyroïdienne élective doit présenter un état métabolique euthyroïdien stable avant l'opération.

• La méthode la plus sûre est l'administration d'un antithyroïdien pendant plusieurs semaines.
  
• En cas d'hyperthyroïdie encore manifeste, on ajoute un blocage iodé par administration à court terme d'iodure à forte dose (Plummer) 5 - 10 jours avant l'opération, afin d'inhiber la libération d'hormones par la thyroïde, de réduire la perfusion thyroïdienne (moins de risque hémorragique) et d'éviter une crise thyréotoxique pendant l'intervention. Toujours seulement après l'instauration d'un traitement thyréostatique médicamenteux, sinon risque d'hyperthyroïdie induite par l'iode.
  
• Dans les formes légères d'hyperthyroïdie, un traitement de plusieurs jours par bêtabloquants peut être suffisant.

Des informations sur le traitement préopératoire d'une hyperthyroïdie sont disponibles sous :
LINK Hyperthyroïdie préopératoire

risque cardiopulmonaire accru

• Évaluation du risque opératoire par des examens complémentaires (ECG d'effort, échocardiographie, coronarographie, exploration fonctionnelle respiratoire)

Ponction à l'aiguille fine / examen extemporané peropératoire

• La chirurgie primaire en un temps présuppose une cytologie par ponction à l'aiguille fine préopératoire et/ou la possibilité d'un examen extemporané peropératoire.
  
• L'examen extemporané peropératoire ne peut pas prédire de manière fiable la malignité des tumeurs encapsulées. Le diagnostic d'un CPT à l'examen extemporané est possible lorsque des structures papillaires prononcées et des noyaux cellulaires typiques sont visibles –
  il reste toutefois souvent incertain, en particulier pour les tumeurs de petite taille ou atypiques.
  L'examen extemporané peut orienter la stratégie opératoire, mais ne remplace pas le diagnostic définitif sur coupe en paraffine.
  
• Le potentiel métastatique / potentiel de métastase ganglionnaire dans le CMT peut être évalué en peropératoire sur le plan histopathologique par l'étendue de la desmoplasie intratumorale (réaction stromale desmoplasique) et le franchissement de la capsule thyroïdienne. Les CMT sans desmoplasie ne présentent pas de métastases ganglionnaires.

• Saignement / saignement postopératoire / hématomes
• Infection de plaie / trouble de la cicatrisation
• Thromboembolie
• Douleurs du rachis cervical liées au positionnement
• Paralysie des cordes vocales / dysphonie
• Dysphagie
• Hypocalcémie nécessitant une substitution et des contrôles de suivi
• Hypoparathyroïdie permanente
• Substitution en hormones thyroïdiennes
• Nécessité d'une thérapie à l'iode radioactif sous stimulation exogène ou endogène de la TSH
• Surveillance oncologique

Pour les goitres volumineux s'étendant dans le médiastin et avant les interventions pour récidive, il convient également de signaler les complications rares :

• Lésions du système nerveux sympathique (syndrome de Claude Bernard-Horner)
• Lésions de la trachée ou des vaisseaux cervicaux
• Lésion de l'œsophage, de la plèvre avec pneumothorax sous tension, du canal thoracique avec fistule chyleuse