Prise en charge périopératoire - Cure de hernie inguinale, hernioplastie prépéritonéale transabdominale bilatérale (TAPP)

La réparation de la hernie inguinale constitue l'opération la plus fréquente de la chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % chez l'homme (3 % chez la femme).

L'incidence augmente avec l'âge, les patients ayant des antécédents familiaux positifs sont nettement plus souvent touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes sont deux fois plus fréquentes que les directes. Les hernies fémorales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Il n'existe aucune recommandation générale de traitement chirurgical pour la hernie inguinale de l'homme discrètement symptomatique ou asymptomatique, non progressive. Comme la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter avec le patient de l'indication opératoire ainsi que du moment de l'intervention, en tenant compte de l'état de santé et des circonstances sociales ; le cas échéant, la « surveillance active » (watchful waiting) peut être une option.

Conduite à tenir en cas de hernie inguinale primaire

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte que l'on recommanderait également une intervention chirurgicale en cas de hernie asymptomatique et non progressive.

Prise en charge de la hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Chez la femme, les hernies fémorales sont plus fréquentes que chez l'homme. Étant donné qu'aucune méthode diagnostique ne permet de distinguer de façon fiable les hernies inguinales des hernies fémorales et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication d'un traitement chirurgical de la hernie devrait être posée rapidement chez la femme.

Classification EHS des hernies inguinales

La plastie prothétique prépéritonéale transabdominale (TAPP) est la technique chirurgicale la plus fréquemment utilisée dans les cliniques allemandes pour la hernie inguinale.

Outre la TEP et l'intervention ouverte de Lichtenstein, la TAPP est recommandée dans toutes les guidelines comme le traitement électif de choix de la hernie inguinale.

Les procédés mini-invasifs reposent sur une voie postérieure et sont toujours basés sur une prothèse.

Les procédés laparoscopiques/endoscopiques présentent une courbe d'apprentissage plus longue que les procédés ouverts.

Les procédés laparo-endoscopiques présentent des avantages en cas de :

• hernie inguinale primaire unilatérale de l'homme (incidence moindre de douleurs postopératoires)
• hernie inguinale de la femme (taux de récidive élevés après réparation selon Lichtenstein chez la femme)
• hernies inguinales bilatérales
• hernie inguinale récidivante après voie antérieure, mais aussi possible après procédé postérieur avec une expertise appropriée.

En cas de hernies inguinales incarcérées, qui se distinguent des hernies irréductibles par une douleur marquée, une apparition aiguë et des signes d'occlusion intestinale, il convient d'exploiter la supériorité diagnostique de la laparoscopie. Son avantage est la possibilité de réduire le contenu incarcéré avec évaluation ultérieure de la perfusion de l'organe. Dans environ 90 % des cas, la perfusion de l'organe se rétablit après la réduction.

La prise en charge de la hernie inguinale peut être réalisée simultanément ou à un moment ultérieur en fonction de la situation infectieuse locale.

Contre-indications absolues

• Impossibilité de réaliser une anesthésie générale, condition préalable à un pneumopéritoine
• Infections dans la zone opératoire
• Patients qui refusent le matériel étranger ou présentent des intolérances connues
• État après irradiation du bassin
• Nécrose/perforation intestinale, réparation selon Lichtenstein éventuellement possible

Contre-indications relatives :

• Patients sous anticoagulation permanente. Chaque cas doit être évalué individuellement.
• Les hernies géantes et les hernies scrotales se prêtent mal à cette méthode, car le contenu herniaire est difficilement réductible en technique mini-invasive et la réparation de très grandes brèches herniaires reste incertaine avec cette technique. Un autre défi consiste en la dissection complète du sac herniaire hors du scrotum. Si celle-ci n'est pas réussie, il faut s'attendre à un sérome très persistant. L'hémostase endoscopique lors de la dissection du sac herniaire est également exigeante et conduit souvent à des saignements secondaires et à de grands hématomes.
• Les patients très obèses peuvent compliquer considérablement l'intervention, voire la rendre techniquement impossible.
• État après interventions intra- et prépéritonéales dans le bas-ventre
• État après implantation prépéritonéale de filet

Pour le diagnostic de la hernie inguinale, un simple examen clinique est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Une voussure réductible de la région inguinale est un indice évident de hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. En cas de résultat échographique peu clair, le diagnostic doit être complété par une imagerie par résonance magnétique ou une tomodensitométrie.

La confirmation purement clinique de la hernie récidivante est souvent compliquée par le tissu cicatriciel.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire, même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités des selles, troubles mictionnels), le concept diagnostique doit éventuellement être élargi : coloscopie, TDM abdominale

• Marquage du côté correspondant chez le patient examiné debout.
• Chaque fois que possible, les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires doivent être arrêtés avant l'opération.
• Une antibioprophylaxie générale ne peut pas être recommandée. En présence de risques particuliers d'infection de la plaie et du filet (immunosuppression, corticothérapie, diabète sucré, etc.), une céphalosporine de 2e génération est administrée en préopératoire, ½ h avant l'incision cutanée.
• Les patients doivent impérativement vider leur vessie immédiatement avant l'opération. Une sonde vésicale n'est mise en place qu'en cas de durée opératoire prévue longue ou de risque accru de lésion de la vessie.

Général :

• thrombose veineuse profonde de la jambe/du bassin
• Pneumonie
• Saignement, hématome
• Infection de la plaie/trouble de la cicatrisation
• formation cicatricielle excessive

Spécifique :

• Lésion du cordon spermatique avec section du ductus deferens
• Lésion des vaisseaux testiculaires entraînant un trouble fonctionnel du testicule pouvant aller jusqu'à sa perte
• Lésion nerveuse/douleurs chroniques
• Formation de sérome
• Infection de l'implant avec pour conséquence la nécessité de le retirer à nouveau.
• Hernie récidivante
• Conversion en procédure ouverte en peropératoire
• Lésion des vaisseaux fémoraux
• Lésion des organes abdominaux
• Interventions ultérieures
• Létalité
• Hernies sur orifice de trocart
• Conduite à tenir en cas de hernie inguinale controlatérale non diagnostiquée au préalable