Prise en charge périopératoire - Sectio caesarea

Maternelles :

• dans les cas graves de prééclampsie/éclampsie
• menace de rupture utérine
• Placentation anormale : placenta praevia partiel ou total, spectre du placenta accreta, vasa praevia
• Arrêt de la progression du travail.
• Obstacle mécanique à l'accouchement : myomes, fractures pelviennes graves, macrocéphalie fœtale ou autres malformations fœtales
• Infections graves (par ex. herpès génital en phase active ou VIH sans thérapie antirétrovirale combinée et charge virale >50 copies/ml).
• Interventions utérines transmyométriales étendues antérieures : myomectomie importante, chirurgie reconstructrice de l'utérus

Fœtales :

• CTG pathologique
• Présentation du siège lorsque l'accouchement par voie basse n'est pas possible.
• Jumeaux ou grossesses multiples en position défavorable.
• Naissance prématurée avec des conditions fœtales défavorables.
• Procidence du cordon
• Macrosomie suspectée : macrosomie ≥5000 g, macrosomie ≥4500 g en cas de diabète.
• Présentations rendant l'accouchement impossible : présentation transverse, présentation de la face mento-postérieure, présentation du front naso-postérieure, présentation du pariétal postérieur (asynclitisme postérieur accentué, obliquité de Litzmann accentuée), engagement en position droite haute persistante

• Les patientes doivent poursuivre leurs médicaments pris régulièrement comme d'habitude, sauf en cas de contre-indications (par ex. antihypertenseurs, insuline en cas de diabète gestationnel).
• Interrompre l'héparine à faible dose (par ex. énoxaparine) 12 heures avant l'opération.
• Les liquides clairs (par ex. eau, thé, jus de pomme) sont autorisés jusqu'à deux heures avant l'opération.
• Renoncer aux aliments solides au moins six heures avant l'opération ; les repas gras doivent être évités huit heures auparavant.
• Une consultation préopératoire avec l'anesthésiste est recommandée, en particulier pour les patientes à risque (par ex. obésité, anémie, troubles de la coagulation).
• Éviter les préparations intestinales
• Laboratoire : numération formule sanguine et paramètres de coagulation, épreuve de compatibilité croisée en cas de risque hémorragique moyen à élevé
• Documentation de la fréquence cardiaque fœtale à l'admission en salle de naissance ; surveillance continue dans la mesure du possible chez les patientes en travail.
• Examen échographique préopératoire : localisation placentaire, position fœtale, poids estimé le cas échéant

Motif de la césarienne :

• Nécessité médicale (par ex. placenta praevia, macrosomie fœtale, présentation transverse).
• Risques particuliers lors d'un accouchement par voie basse (par ex. rupture utérine après une césarienne antérieure).
• Discuter des alternatives, clarifier si un accouchement par voie basse serait possible en toute sécurité.

Déroulement opératoire :

• Incision cutanée (le plus souvent incision horizontale dans la zone du bikini).
• Ouverture de l'utérus (le plus souvent incision transversale dans le segment utérin inférieur).
• Naissance de l'enfant, retrait du placenta et fermeture par suture.
• Durée : le plus souvent 30-60 minutes.

Anesthésie

• Consultation préopératoire d'anesthésie
• Anesthésie régionale (préférée) : anesthésie rachidienne ou péridurale pour la suppression de la douleur et le maintien de l'éveil pendant l'opération.
• Anesthésie générale : uniquement en cas d'urgence ou de contre-indications à l'anesthésie régionale.
• Complications : risque d'hypotension, de céphalées, de nausées ou, rarement, de lésions neurologiques.

Risques et complications possibles

Risques maternels :

• Perte sanguine (dans de rares cas, transfusion sanguine nécessaire).
• Infections (par ex. endométrite, infection de la plaie).
• Thromboses ou embolies (d'où la nécessité d'une prophylaxie antithrombotique).
• Lésion des organes voisins (par ex. vessie, intestin, uretère).
• Rupture utérine lors des grossesses ultérieures.
• Trouble de la cicatrisation

Risques fœtaux :

• Problèmes respiratoires (par ex. tachypnée) chez les prématurés ou les enfants sans travail préalable.
• Très rarement : lésions dues à l'incision cutanée.

Conséquences à long terme

• Grossesses futures :
  • Risque accru de placenta praevia ou de placenta accreta.
  • Risque de rupture utérine lors d'un accouchement par voie basse après césarienne.
• Formation de cicatrice : possibilité d'adhérences pouvant provoquer à long terme des douleurs ou des problèmes de fertilité.

Attentes et soins postopératoires

Attentes

• Possibilité de voir le bébé immédiatement après la naissance (bonding).
• L'allaitement est en règle générale possible immédiatement après la naissance.

Prise en charge postopératoire

• Traitement de la douleur (association de paracétamol, d'AINS et éventuellement d'opioïdes).
• Mobilisation précoce pour prévenir les thromboses.
• Surveillance des saignements ou des infections.
• Séjour hospitalier : généralement 3-5 jours.

Aspects juridiques de l'information du patient

• L'information doit être fournie dans un langage compréhensible.
• Un temps suffisant doit être accordé pour les questions et les préoccupations.
• Un consentement écrit est requis.
• En cas d'urgence, il est possible de renoncer à une information détaillée si la vie de la mère ou de l'enfant est menacée.

• Surveillance de la fréquence cardiaque fœtale en cas de délais entre la mise en place de l'anesthésie et l'incision cutanée.
• Épilation uniquement en cas de besoin ; la tonte est recommandée plutôt que le rasage, afin de minimiser l'irritation cutanée et les risques d'infection.
• Administrer une anesthésie rachidienne ou injecter par le cathéter péridural si possible, sinon anesthésie générale
• Prophylaxie antibiotique avant l'incision cutanée.
• Mise en place d'un cathéter vésical
• Bonding : contact peau à peau entre la mère et l'enfant immédiatement après la naissance.
• Faciliter l'allaitement directement au bloc opératoire.