Perioperatives Management - Karpaltunnelsyndrom

Indikationen

anhaltende sensible und/oder motorische Ausfallserscheinungen (Hypästhesie, Beeinträchtigung der Stereoästhesie/2-Punkt-Diskrimination) an D1-D4 mit/ohne Thenaratrophie
relevante und den Patienten beeinträchtigende (durch konservative Maßnahmen nicht gebesserte) schmerzhafte Parästhesien an D1-D4
bei schwangeren Patientinnen bei vorhandenen Ausfallserscheinungen sowie bei postpartal anhaltendem CTS

lokale oder allgemeine Erkrankungen, die chirurgisch oder anästhesiologisch einer elektiven Operation entgegenstehen bzw. präoperativ verbesserungsfähig sind
bei offener Karpaldachspaltung keine spezifischen Kontraindikationen

Anamnese der typischen Klinik:
- Nächtliches Brennen/Missempfinden/Kribbelparästhesien der Finger D1-4
- Nächtliches/belastungsabhängiges Einschlafen der Finger D1-4
- Besserung durch Schütteln/Stellungsänderung der Hand
Klinische Untersuchung:
- Inspektion/Palpation radialer Thenar (M. abd. poll. brevis, M. opponens pollicis, M. flexor poll. brevis Caput profundum) im Seitenvergleich, Schweißproduktion
- Prüfung Oberflächensensibilität durch z.B. Berührung mit Wattebausch
- Prüfung Stereoästhesie durch 2-Punkte-Diskrimination, Erkennen von Münzen oder Büroklammern
- Prüfung Motorik mit Abduktion (90° zur Handebene) und Opposition, positives Flaschenzeichen
- Provokationstests: Phalen-Test, Hoffmann-Tinel-Zeichen
Elektrophysiologische Diagnostik (immer N. medianus und N. ulnaris beidseits)
- Leitbefund ist die reduzierte Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus im Karpaltunnel als Folge der Demyelinisierung: pathologisch distale motorische Latenz (DML) des N. medianus > 4,2 ms (hierbei DML des N. ulnaris < 3,3 ms)
- pathologisch sensible Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) des N. medianus < 46,9 m/s, sowie eine Differenz der NLG von > 8 m/s im Vergleich zum N. ulnaris (Grenzwert 44,6 m/s)
  erniedrigte Amplitude der Reizantwort als Folge einer axonalen Schädigung
Fakultative Zusatzdiagnostik:
- Bildgebende Diagnostik (Rö, Sono, MRT) nur bei Hinweis für Begleiterkrankungen (z.B. Handwurzel/Tumor)

Aufklärung über:

Operative Methoden offen vs. endoskopisch
- Komplikationsrate bei offenem Eingriff 2,8 %, bei endoskopischem Eingriff 5,6 %
Erweiterungseingriff wie z.B. begleitende Tenosynovialektomie
Allgemeine Operationsrisiken (Wundheilungsstörung)
Spezielle Operationsrisiken:
- Verletzung N. medianus (Risiko komplette Durchtrennung < 0,3 %) mit neuropathischen
- Schmerzen protrahierte Narbenschmerzen (klingen in der Regel nach 6 Monaten ab
- persistierende Beschwerden, Revisionseingriff
- fehlende Rückbildung eines senso-motorischen Defizits
- Rezidivgefahr (erhöht bei Patienten mit rheumatischer Synovialitis und Dialysepatienten)
- Wundinfektion (tiefe Infektionen < 0,5 %)
- Sehnen-/Gefäßverletzung (extrem selten < 0,1 %)
- Funktionsdefizit Handgelenk/Hand
- CRPS (extrem selten)

der Operateur sollte auf der Seite sitzen, auf der die Führhand mit der Scherenspitze nach distal zeigt
gegenüber sitzt gegebenenfalls ein Assistent
die instrumentierende Pflegekraft positioniert sich an der Kopfseite des Handtisches

sinnvoll ist der Einsatz eines Handhalters wie z.B. eine Bleihand oder ähnliches
empfohlen wird die Anlage einer Oberarmblutleere
empfohlen wird die Anwendung einer vergrößernden Optik wie z.B. eine Lupenbrille
zur Anwendung kommt ein Hand-Instrumentarium
spezielle Instrumentarien sind bei der offenen Methode nicht notwendig

Postoperative Analgesie

nicht-steroideale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und peritraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

konsequente Hochlagerung der operativ versorgten Extremität über Herzhöhe, um einer Schwellung entgegenzuwirken
ggf. Auflage von Kältepacks als lokale physikalische Maßnahme
ggf. Drainagezug am 1. oder 2. postoperativen Tag
regelmäßige Wundkontrolle, elastokompressiver Verband für wenige Tage (Cave: Einschnürung!); eine Handgelenksschiene ist in der Regel nicht nötig (aus Schmerzgründen zu erwägen)
Fadenzug nach 14 Tagen
ggf. fetthaltige Salbe zur Narbenpflege (spezielle Narbensalbe nicht notwendig)
Freigabe der Belastung nach 14 Tagen
neurologische Kontrolluntersuchung nach 3 - 6 Monaten

Thromboseprophylaxe

Mobilisation

Krankengymnastik

aktive Übungsbehandlung mit ggf. krankengymnastischer Unterstützung mit vollständiger Streckung und Faustschluss der Finger ab 1. postoperativen Tag (beugt Handödem und Fingersteife vor)

Kostaufbau

Stuhlregulierung

Arbeitsunfähigkeit